抗血管生成靶向药物治疗三阴性乳腺癌的临床应用体会
三阴性乳腺癌占所有乳腺癌的 10%~17%，多发生于绝经前年轻女性(＜50岁)。三阴性乳腺癌恶性程度高，整体预后差，更易发生内脏转移，尤其是肺和脑的转移。复发转移阶段治疗可选择化疗、靶向治疗，近年来由于免疫治疗的不断发展，也越来越多尝试应用于三阴性乳腺癌的治疗。本病例分享一例经小分子抗血管生成药物治疗取得良好疗效的三阴性乳腺癌患者。
患者王**，女，44岁
因“右乳癌术后4年余，肺多发转移5月余”入院
患者于2012年12月初自觉发现右侧乳房包块，约1.5*1.5cm大小
2012-12-19于江苏省中医院行“右乳改良根治术”,术后病理示：浸润性
乳腺癌（1.5cm*1.5cm*1cm)，WHO II级，基底、切缘、乳头、淋巴结均未见癌组织转移。
免疫组化示：ER-,PR-,Her2-,Ki67<10%（+）,CK5/6局部（+），E-Cab(+),TopⅡ局（+），pgp(+-),GSF局（+）。
2012-12-31至2013-4-15行FEC*3-T（多西他赛）*3辅助化疗6周期,后定期复查。
2017-01患者感右侧胸疼痛
外院胸部CT：两肺多发转移，2017-02-10行肺穿刺病理示：
（右肺下叶穿刺活检）送检条索样组织其间见异型细胞巢伴坏死，我院免疫组化：CK-pan（+），CK7（+），GATA-3（-），ER（-），PR（-），Her-2（+），CK5/6（灶+），Ki-67（+），TTF-1（-），NapsinA（-）。结合HE切片，本例符合浸润性低分化癌，缺乏肺及乳腺分化的免疫表型证据。
（补充）免疫组化示：GCDFP-15(-), GATA3(-), Mammaglobin(-)，
SOX-10(+)，结合HE切片，本例符合乳腺癌肺转移。
FISH:HER2阴性。
肺穿刺组织NGS检测：ERBB2(HER2)拷贝数增加，NF1突变。
ERBB2(HER2)拷贝数增加不是应用抗HER2治疗的标准
2017-02-22化疗两周期，具体为：紫杉醇+顺铂
2017-04-08查CT示：右乳癌术后改变。两肺多发结节及肿块影，考
虑转移。疗效评估PD。
服用阿帕替尼前影像学资料（
2017年4月8日）：
• 2017-04-11至2018-1-20行“阿帕替尼+吉西他滨”
方案化疗，2周期后疗效评估PR，共治疗11周期
服用阿帕替尼后影像学资料:
2018-2-27复查胸腹部CT提示：两肺多发转移瘤，部分较前增大，评估病情PD。
• 2018-3-1行左肺上叶病灶穿刺，病理提示低分化癌伴低分化癌，免疫组化：CK7（+），TTF-1（-），Napsin A（-），CK5/6（++），P40（+），P63（散+），ER（-），PR（-），Her-2（++），GATA-3（局灶+），GCDFP-15(-)，Mammaglobin(-)，SOX-10(+)，AR（约30%+） ，结合HE切片，本例符合乳腺癌肺转移。
2018-3 FISH检测结果示：HER2基因扩增。
患者抵触住院化疗，2018-3-10起 “曲妥珠单抗+卡培他滨”方案化疗4周期。期间复查肺部转移灶较前增大。
此后，行
“拉帕替尼+长春瑞滨”治疗4
周期。
抗HER2治疗期间肺部病灶增大
•后当地医院行头颅MRI：右侧额叶、左侧枕叶皮髓交界区转移瘤伴周围水肿；松果体异常信号影，拟转移瘤？
2018-12-07至2019-4-25起予“阿帕替尼+吉西他滨+奥沙利铂”化疗6周期。2周期后复查提示疗效PR。
头部病灶予以放疗。
再次接受阿帕替尼治疗
2019-6-5复查CT：两肺多发转移瘤，较前增多、增大；T6及胸骨体多发类圆形透亮区，考虑转移可能；
2019-6-6予“卡瑞利珠单抗+阿帕替尼”，目前疗效未评估。
患者乳腺癌右乳术后肺转移，二线治疗，使用吉西他滨联合阿帕替尼治疗，最佳疗效评估为PR PFS接近10个月。后线再次选用抗血管生成治疗仍然有效。
总结
：
患者治疗过程中，多次检查HER2表达情况，仅一次出现HER2阳性，应用抗HER2治疗效果不佳，考虑患者仍以三阴分子分型为主。基于目前抗血管生成治疗+免疫治疗在非小细胞肺癌、妇科肿瘤中的不俗表现，患者再次进展后，目前选用“PD1单抗+阿帕替尼”治疗，期待进一步的疗效评价。
患者服药期间出现高血压及手足皮肤反应，分别给予对症治疗后，得到缓解。
乳腺癌的患者使用阿帕替尼联合化疗的方式进行治疗可以获得生存获益，不良反应可预期、可管理、可控制。
