东北心血管大会速递：田庄教授深入解读《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2024》

心血管时间 · 公众号 · · 2024-06-23 18:41

正文

导语

第二十八届东北心血管病大会（NCC 2024）于 2024 年 6 月 20 日在沈阳顺利举办，此次会上，《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2024》再次引爆心衰领域热点讨论。 中国医学科学院北京协和医院田庄教授 做了题为《指南引领——推动心力衰竭规范化诊疗》的分享。因此，丁香园特别邀请田教授对《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2024》指南更新做了进一步深入解读和讲解。

距离上一次指南更新，已经过去六年时间，您可否为我们简要介绍下此次《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2024》的更新背景是怎样的？

田庄教授 ：上一届心衰指南发布之后，心衰治疗药物如 SGLT2i（如达格列净）、沙库巴曲缬沙坦、sGC 激动剂的循证医学研究证据的证实对于心衰患者，尤其是射血分数降低的心衰（HFrEF）结局具有改善作用。

药物治疗之外，心衰患者的器械治疗，比如双心室起搏以及生理性起搏如希氏束起搏等方面，我们国内很多的专家做了相关的探索和研究，积累了国人的研究证据。

另外，关于合并症的治疗，如贫血与铁缺乏症予以静脉补充铁剂，对于房颤的积极治疗，对于高钾血症的治疗药物等涌现了较多的循证医学证据，可以改善心衰患者预后。

新版指南需要把这些心衰治疗药物的进展、器械治疗、合并症的治疗等成果应用到我国心衰患者诊治中，进一步提高我国心衰的诊疗水平。

新指南对心衰的分类做了更新，更新后的心衰分类有哪些变化？有哪些临床意义？

田庄教授 ：按照 LVEF 评分，心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）（LVEF < 40%）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）（40% < LVEF < 49%）和射血分数保留的心衰（HFpEF）（LVEF > 50%）三大类。

今年主要是 新增了射血分数改善的心衰（HFimpEF）分类，作为射血分数降低的心衰（HFrEF）的亚组 。HFimpEF 是指既往就诊前或用药前 LVEF ≤ 40% 且随访期间 LVEF > 40% 并较基线增加 ≥ 10%）。治疗前后的变化，能够说明了整体 EF 值的改善确实是有效的。

这个定义被提出来，其临床意义在于能够更好地指导临床用药：

HFimpEF作为 HFrEF 的亚组， HFimpEF 若只是 EF 值测量的改善，不代表心衰的机制被完全阻断，超微结构及心肌整体病变并未完全纠正。此阶段停药患者会再次出现 EF 值下降，因此，临床实践中，能够更好地判断停药时机。

临床中另一类常见情况是，如果患者既往是 HFrEF（LVEF < 40%），治疗后 EF 上升达到另外的心衰分类标准如 51%，应按照哪种心衰给予药物治疗。属于是经过治疗之后，EF 值得到了恢复，所以不应该把他归在 HFpEF 患者中， 应仍然要按照原有的 HFrEF 进行药物治疗，坚持用药，不要轻易减药或者停药 。

慢性心力衰竭的诊断与评估是此次指南更新的重点之一。新指南中诊断与评估更新中有哪些值得关注的？

田庄教授 ：本次指南对于心衰的诊断和评估还是大家比较熟悉的临床路径，需要强调的是不要单纯借助于某一个影像学的方法或者某一个实验室的指标去诊断或者排除诊断。

应从最基础的患者的症状和体征甚至病史、家族史及危险因素入手，再结合最基本的心电图、实验室检验，到超声心动图的检查，来判定患者症状是否与心衰有关，心功能状态及 EF 值，强调综合评估（图 1）。

图 1 慢性心衰的诊断流程 ^[1]

过度的借助于某一个影像学的指标，可能会误导临床判断，比如， HFpEF 的诊断。因为 HFpEF 患者的超声心动图 EF 值正常，此时应结合患者症状、血清利钠肽水平是否升高，考虑心衰的可能性大，需要进一步超声心动图评估舒张功能明确是否存在心衰，比如是否有心房的增大、室壁的增厚等，往往会出现比较重的异常。因此对于心衰的诊断和评估，要遵循临床综合考虑原则。对于心衰病因之一的心肌病的评估中，目前，临床中心脏核磁共振的检查普及度不及超声心动图；未来，新的影像学更多的运用，可进一步确定心肌病的特殊病因，根据磁共振特异的结果有助于早期发现心肌病，并早期药物干预改善预后。

扩展阅读：

• 冠状动脉造影由 Ⅱa 类推荐降级为 Ⅱb 类推荐

• 冠状动脉 CT 血管成像由 Ⅱb 类推荐升级为 Ⅱa 类推荐

• 新增有创血流动力学检查为 Ⅱa 类/Ⅱb 类推荐

随着我国人口老龄化加剧，高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病率呈上升趋势，对于心衰高危人群及高危因素及早干预，有助于推动心衰防治关口前移，意义重大。新指南更新中对于高危人群及危险因素的有哪些推荐？

田庄教授 ：心衰是重要脏器功能的衰竭，虽然治疗药物不断进展，心衰的整体预后还是比较差的，五年的生存率由过去的不到 40%，增加到 60%，但仍然是死亡率非常高的疾病，患者出现临床的心功能衰竭再进行治疗，效果已经不佳。因此主张心衰「阵线前移」，导致心衰发生的重要因素如高血压、糖尿病、肥胖等代谢性的因素的控制是非常非常重要。指南提倡要对危险因素进行积极的管理和纠正。

新指南的更新包括：

糖尿病患者治疗除了降糖治疗，强调心血管获益。新指南推荐 在合并心血管疾病或心血管高危因素的糖尿病患者中使用钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）降低心衰住院风险（Ⅰ，A） 。

新指南推荐合并心血管疾病或心血管高危因素的高血压患者将血压控制在 130/80 mmHg 以下（Ⅰ，B）。此时降压方案多为联合降压治疗，包括 ACEI/ARB/ARNI 类药物。

另外，肥胖心衰患者的治疗，也是非常有潜力的领域。

扩展阅读：

DECLARE-TIMI 58 研究 ^[2] ：纳入 17,160 例具有多种心血管危险因素或已确诊心血管疾病的 2 型糖尿病（T2DM）患者,随访 5 年，旨在评估达格列净在合并心血管风险的 T2DM 患者中的心血管结局。显示在 T2DM 合并 ASCVD 或 MRF 人群中，标准治疗基础上加用达格列净降低心血管死亡或心衰住院风险优于安慰剂 17%。

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药物治疗是心衰管理的重要一环，也是此次指南更新重点之一。新指南针对不同射血分数类型的心衰患者给予的推荐中有哪些值得关注的变化？

田庄教授 ：一方面，慢性 HFrEF 患者的治疗中药物治疗有所增加：除四联药物治疗一线选择之外（包括 SGLT2i、ARNI 或 ACEI/ARB、β 受体阻滞剂、MRA），还有 sGC 激动剂、及用于心率控制不佳治疗的伊伐布雷定。

另一方面，心衰药物的增加，对于心衰药物使用顺序带来了新的思考。在过去，逐个药物滴定可能需要 3～6 个月，甚至一年的时间，可能会延误患者治疗，且单一药物使用剂量翻倍有效性一定低于不同通路上的共同联合阻滞，包括降压、降脂。因此 ，强调药物早期联合治疗，原则上依据患者的血压耐受情况、肾功能，早期起始联合治疗 。

考虑到临床中，绝大多数 HFrEF 患者血压水平偏低，用药之初可选择对血压影响小的药、小剂量开始。 SGLT2i（如达格列净）无需滴定，不影响血压、血钾，可优先考虑加入或替换当前标准治疗方案 。

对于 HFmrEF 及 HFpEF 患者，除了利尿剂的使用， 指南还新增了推荐应用 SGLT2i （如达格列净）降低心衰住院和心血管死亡的风险（Ⅰ，A） 。

扩展阅读：

• DAPA-HF 研究 ^[3] ：2019 年心衰治疗领域一项里程碑式的研究，纳入 HFrEF 心衰患者 4,744 例，其中 2,761 例为非糖尿病患者，随访 3 年，达格列净组心衰恶化或心血管死亡的风险较安慰剂组降低 26%（HR 0.74；95% CI，0.65～0.85； P < 0.001），心衰住院率下降 30%（HR 0.70；95% CI，0.59～0.83），心血管死亡风险下降 18%（HR 0.82；95% CI，0.69～0.98），全因死亡风险下降 17%（HR 0.83；95% CI，0.71～0.97）；表明：达格列净可降低 HFrEF 患者心血管死亡及心衰恶化（心衰住院或心衰急诊就诊）风险，无论患者是否合并糖尿病。

• DELIVER 研究 ^[4] ：针对 HFmrEF、HFpEF 患者的国际多中心、随机、双盲的 III 期临床研究，纳入 6,263 例，心功能 Ⅱ 级占 75%，随机接受达格列净（10 mg/d）或安慰剂治疗。2.3 年中位随访期间，达格列净组心力衰竭恶化或心血管死亡的复合终点显著降低 18％（HR 0.82，95％ CI 0.73～0.90， P < 0.001）。心力衰竭恶化风险下降 21%（HR 0.79，95% CI 0.69～0.91）。同时基线至 8 个月时 KCCQ 总体症状评分，显示达格列净可缓解心衰症状和提高患者的生活质量。

• DAPA-HF 研究和 DELIVER 研究的荟萃分析 ^[5] ：2022 年发表的 DAPA-HF 研究和 DELIVER 研究的荟萃分析显示，达格列净较安慰剂在全射血分数心衰患者中，均显著降低各个终点风险。达格列净降低心血管死亡风险 14%（HR 0.86 ，95% CI 0.76～0.97， P = 0.01），降低全因死亡风险 10%（HR 0.90，95% CI 0.82～0.99， P = 0.03），降低心衰恶化住院总事件风险 29%（RR 0.71，95% CI 0.65 < 0.78， P < 0.001），降低 MACE 风险 10%（HR 0.90，95% CI 0.81 < 1.00， P = 0.045）。

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心衰患者常合并多种疾病，需尽早识别并进行评估，判断其与心衰预后的相关性，进行合理治疗，对于心衰合并症方面新指南有哪些更新和用药推荐?

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