在谈论社会工作决策的成本和效果时，重要的是强调错误可能会带来成本（也就是说可能会伤害到某人），但是错误和风险防范系统的成本也是很高的。例如，如何在家庭绝对不会有虐待儿童的风险？ 极端的解决办法是把所有的孩子都从家里带走。 当然，这个极端的解决方案绝对是不道德的，甚至会导致更严重的风险。换句话说，这可能是有效率的，但却会产生巨大而不可接受的成本。那么，如何平衡犯错误和完全规避风险的代价呢？
本文的目的是调查社会工作中风险和犯错误的复杂领域，并强调反思实践是最有希望找到上述问题答案的领域。首先，定义“错误”和“职业错误”，此外，也会描述错误干预系统和它们的功能。其次，根据Reason（1990）设计的所谓“瑞士奶酪（Swiss Cheese）”模型，考虑风险和潜在错误。这个模型表明，任何负面的结果总是一连串的事件和行动的最终结果，这些事件和行动的责任从来不是涉及到单一的主题。替罪羊是一个非常人性化，但也是无效的解决方案。指责和惩罚是一种错误的方法，并不能解决实际问题。最后，对错误的反思作为反思实践的一种形式，是提高社会工作质量及提出解决方案的有力手段。
每天都有社工与服务使用者见面，检查他们的故事和生活情况，对他们进行评估，并认真规划适当的行动，尽管如此，在计划实施之后，有时达不到预期的结果。换句话说，在评估或干预（或两者）中可能有错误的地方。同时，许多错误没有消极后果，因为它们对局势的影响有限，或在损害发生之前就已经确认。
接受错误的可能性会更容易降低羞耻感和不足的感觉，但也暗示了认识到没有无错误的活动这样的事情。同时，任何不良结果总是许多主体的行为和相互作用的结果。Reason（1990）描述的所谓的“瑞士奶酪”模型有助于更好地理解这个概念，并且看到它与组织内部开放交流的需求的联系，以便在导致错误的过程中传播可靠的，可验证的和准确的数据。不良事件总是涉及多于一个人的复杂事件链的结果。 复杂系统可以表示为一组图层，如图1所示。它们是：
（1）决策者（如政策制定者）；
（2）生产线管理（涉及到执行上一级决定的策略）；
（3）前提条件（环境条件，行为规范，身体和心理状况，技能，工人的知识和动机等）；
（4）生产活动（服务和产品）；
（5）防御（可预见危险的任何保障）。
这些层可能有一个或多个“漏洞”，这些漏洞表示可能的决定，缺陷或不安全的行为。只有当所有的图层都在同一行上有“漏洞”的时候，潜在的错误的路径才会一直延续到它发生。没有一个是有责任的，但是当负面结果发生时，每个人都有一部分的责任。寻找替罪羊，并从工作中删除他们很容易，但不是一个有效的解决方案。这样甚至是危险的，因为它会让人感觉是已经获得安全，因此不需要进一步的行动和防御。
最后一层甚至更重要，因为在大多数系统中，以前的层不太可能是完整无缺的。很显然，每个人、决策者和管理者都不是完美的。而且，同时也不可能找到完全熟练的工人，在没有压力的理想条件下，拥有工作所需的所有知识。因此，重要的是要创建一些防御措施，例如，一个报告在发送给敏感案例的权威决定机构之前，尤其是从业者在这项服务中是新手，没有很多经验的时候，可交由同事阅读并做双重检查。但是不同层次的人往往忽视了他人的条件。大多数情况下，他们看到的是更接近他们的“漏洞”，而不是其他漏洞，而且更不可能知道系统中存在的路线。这就是为什么不同层级之间的反馈，是致力于减少风险的快速和有效的先决条件。循环反馈，如报告事故和审计，以及精心挑选和测量指标，可以在任何技术系统中大幅提高安全性（Reason，1990）。社会工作组织也是这样运作的，而且在这里，许多主要的错误发生在人们不能横向（同事之间）和纵向（管理层与工作者之间）分享信息和知识的时候。
以下简化版本的反思框架将注意力集中在最重要的点上，可以帮助更快速地进行反思过程（完整版本有超过91个问题）。
1.描述
1.1发生了什么事，何时何地？谁参与了？你去哪了？还有谁和你在一起？你为什么在那里？这些正常/规范的情况是什么？
1.2你承担了哪一部分？其他人承担了哪部分？你在这个活动中的角色是什么？其他人的角色是什么？
2.感觉
2.1你感觉如何？也就是说，你的情绪（正面和负面）和想法是什么？
2.2参与这个活动的其他人做了什么，有什么想法和感觉？你是怎么知道的？
3.评估
3.1在这段经历中你认为什么是正面的，什么是负面的？
3.2你觉得有什么特别的错误？为了谁？根据哪个技术性的想法或道德原则？
4.分析
4.1你为什么这样做？
4.2什么事情导致了错误/失败？以下每个阶段/级别的作用是什么？
4.2.1高层决策者（一般和固有资源分配的社会政策、方向和目标）；
4.2.2线上管理者（即由执行层执行上述层级所定义的战略）；
4.2.3直接涉及服务对象，从业人员，物质资源等社会工作服务实施的主体和因素的前提条件（动机，设备等）；
4.2.4生产活动（当分析事件发生时）；
4.2.5防御系统（其中包括同事以及其他方面的监督、合作等）。
5.总结
5.1什么因素导致错误/失败发生？哪三个是最重要的因素？
5.2如果你能及时回去，会有什么不同？
6.行动计划
6.1你需要改变什么？当你下次处理类似的情况时，可以做些什么？
6.2你在工作中需要什么，你将如何工作？
错误是不可能根除的，但是它们的负面影响和复发的可能性却可以降低。在追求这些目标时，从错误中学习，并且首先要意识到它们是至关重要的亦可以帮助社会工作者在工作中更加熟练和有效。对错误的反思在技术上是可行的（例如，使用前面提到的结构化的工具和策略），而且符合道德的要求，因为它减少了社会工作偶尔可能造成的危害。另一方面，极度的规避风险可能会自相矛盾地导致其他形式的风险的增加，并阻止寻找创新的解决方案来解决传统方法无法解决的问题。接受错误的可能性并不意味着对不负责任的错误授予许可证。相反，诚实而坦率地反思他们的经验，可以帮助社会工作者发现他们的行为和组织中的潜在错误，防止最严重的错误，这有助于找到使社会工作更加有效的途径。
Alessandro Sicora (2017) Reflective Practice, Risk and Mistakes in Social Work, Journal of Social Work Practice, 31:4, 491-502.
文献整理：梦杰
