丁翠敏教授：EGFR-TKI耐药后的治疗策略

河北医科大学第四医院 丁翠敏教授

EGFR 是一种跨膜蛋白，为 Her家族成员之一。在亚裔人群 NSCLC患者中EGFR突变率为30％。 EGFR基因发生突变会导致下游细胞信号传导通路异常，发生细胞过度增殖、变异、新生血管生成甚至肿瘤细胞转移。EGFR-TKI可通过竞争结合EGFR-TK催化区域的Mg-ATP结合位点，阻断异常信号通路的传导，抑制酪氨酸激酶磷酸化，诱导细胞周期阻滞、增加凋亡、抑制增殖，从而抑制肿瘤细胞的增殖生。NSCLC患者一线接受EGFR-TKI的治疗有效率为70% ~ 75%。然而患者在经过一段时间治疗后都会发生获得性耐药。

T790M 突变

第一代EGFR-TKI为可逆性酪氨酸激酶抑制剂。2005年，Kobayashi等在吉非替尼获得性耐药患者中发现位于EGFR20号外显子中的790位点的苏氨酸被蛋氨酸取代，即T790M突变。T790M突变是TKI 最常见获得性耐药机制，约占50%。T790M突变导致EGFR的酪氨酸激酶结构域发生空间构象的改变，增强了EGFR与三磷酸腺苷（ATP）的亲和力，阻止 Mg-ATP位点上的TKI竞争结合，减弱了吉非替尼与厄洛替尼的药物结合力，从而引起耐药。

EGFR下游通路激活

PTEN（phosphatase and tensin homolog deleted onchromosome ten）基因，即第10号染色体磷酸酶和张力蛋白同源缺失基因，定位于人类10号染色体q23.3，其蛋白产物可抑制 EGFR下游PI3K/AKT信号通路的激活，介导肿瘤细胞凋亡，发挥抑癌基因的作用。研究发现PTEN 基因缺失可使ERK通路异常激活，抵抗NSCLC细胞凋亡，导致EGFR-TKI获得性耐药。

EGFR 旁路激活

MET 扩增是第二常见（约占5%~20%）的获得性耐药机制。MET基因扩增可通过与ErbB3的相互作用来激活PI3K/AKT途径，引发对EGFR-TKI的耐药。 Bean等发现，对EGFR-TKI获得性耐药的 EGFR突变肺腺癌患者中，约有21%存在MET扩增，其中约40％同时有EGFR T790M突变和MET扩增，且高通量基因组扫描提示两者的发生是相互独立的。 然而，Suda等对EGFR T790M 突变和MET扩增在获得性耐药机制中的相关关系进行分析，表明两者的发生是互补关系。 因此，关于 EGFRT790M 突变与 MET 扩增的关系有待进一步探讨。

Her-2 扩增也是第一代 EGFR-TKI 获得性耐药机制之一，有报道，在PC9、HCC827和H3255 细胞系， 敲除 Her-2 基因可增加阿法替尼的药物敏感性。对吉非替尼或厄洛替尼治疗后发生耐药的肺腺癌组织进行 FISH 检测分析，发现 12%（3/26)的耐药病例中出现 Her-2 扩增，而未经吉非替尼或厄洛替尼治疗的 Her-2 扩增出现率仅为 1%(1/99)。因此可见，Her-2 扩增是第一代 EGFR-TKI 获得性耐药机制之一。

上皮间质转化

上皮间质转化（epithelial-mesenchymal transition，EMT）是指在多种因素刺激下，细胞由上皮表型向间质表型转化的一种现象，以钙黏蛋白、连环蛋白等上皮型标志蛋白的减少或缺失以及波形蛋白、纤维黏连蛋白等间质型标志蛋白表达增多为主要特征。Yauch 等研究发现，无论是突变型还是野生型NSCLC细胞，E-钙黏蛋白的高表达可提高 NSCLC细胞对EGFR-TKI 的敏感性。Uramoto 等临床研究发现，所有EGFR突变型对吉非替尼治疗敏感的肺腺癌患者均为上皮标志分子蛋白表达阳性，44%的吉非替尼治疗后耐药患者出现上皮标志蛋白表达减少及间质标志蛋白表达增多。表明EMT可能与NSCLC对EGFR-TKI产生获得性耐药密切相关。

使用第三代EGFR-TKI 

T790M突变是TKI最常见获得性耐药机制，约占50%。第三代EGFR-TKI靶向EGFR激活突变和T790M。三种此类化合物，即AZD9291、CO-1686和HM61713均为靶向EGFR敏感和T790M突变的口服、不可逆、选择性抑制剂。临床前研究发现，AZD9291可以强有力地抑制EGFR活性突变(EGFRdel19、EGFRL858R)及EGFRT790M细胞系的EGFR磷酸化。一项Ⅰ期临床试验，入组标准是EGFR-TKI(主要是吉非替尼或厄洛替尼)治疗后疾病进展的EGFR突变阳性晚期NSCLC患者，31例和201例患者分别进入爬坡和扩大组。结果显示，总ORR是53%；在携带T790M突变患者中其ORR是64%，疾病控制率是94%；而在无EGFRT790M突变患者中，其ORR是22%，疾病控制率是56%。

HM61713也是一种口服的、针对EGFR突变和EGFRT 790M突变的选择性抑制剂，对野生型EGFR的活性较低。

针对再次活检证实存在耐药突变T790M的患者，AZD9291或（和）Rociletinib 治疗均显示显著疗效，可作为一代TKI耐药后治疗策略。 AZD9291的两项Ⅱ期研究（AURA扩展研究，AURA2）数据证实了 AZD9291在411例经EGFR-TKI 治疗后进展而出现 EGFR T790M 突变的晚期 NSCLC 患者中具有疗效。研究数据显示：客观缓解率（ORR）为 59％（95％CI：45％~58％），中位应答时间为12.4 个月。 CO1686（Rociletinib）是另一个第三代EGFR-TKI，基于前期研究数据（TIGER-X 和TIGER 2 研究）显示Rociletinib对EGFR敏感突变和T790M 耐药突变的NSCLC均获得显著疗效。目前奥西替尼（AZD9291）已被FDA及CFDA批准用于既往EGFR-TKI治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检测确认存在EGFRT790M阳性的晚期NSCLC患者。然而，EGFRT790M突变的检测方法一定是经过充分验证的方法。

EGFR-TKI 联合化疗或放疗

对于一代 EGFR-TKI耐药的NSCLC,继续 EGFR-TKI的基础上联合或不联合化疗，目前临床上有争议。IMPRESS 研究是第一项且唯一一项随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期全球多中心临床试验。该研究纳入的是一线吉非替尼治疗后进展的EGFR 突变的局部晚期/转移性NSCLC患者共265例，随机接受培美曲塞/顺铂两药化疗联合吉非替尼（吉非替尼治疗组）或培美曲塞/顺铂联合安慰剂（安慰剂组），结果显示：吉非替尼治疗组对比安慰剂组PFS并无显著改善HR=0.86，95%CI：0.65~1.13，P=0.273）；中位PFS均为 5.4 个月。OS数据暂不成熟（33%的成熟度），结果显示安慰剂组较吉非替尼治疗组具有更好OS（HR =1.62，95% CI：1.05 ~2.52，P =0.029）。从IMPRESS研究结果显示，尽管为阴性结果，但该研究证实了双药化疗应继续作为一线吉非替尼耐药后疾病进展NSCLC患者的标准治疗之一。

然而二代EGFR-TKI研究结果与之不同，LUX-Lung 5是一项Ⅲ期临床试验，入组了厄洛替尼/吉非替尼耐药的NSCLC患者202 例，主要终点为PFS，结果显示：紫杉醇+阿法替尼组（阿法替尼组）PFS为 5.6个月，单药紫杉醇组（对照组）为2.8个月（HR=0.60，95%CI：0.43~0.85，P=0.003），阿法替尼组和对照组缓解率分别为 32.1% 、13.2% （P=0.005）。表明一代EGFR-TKI 耐药后换用二代EGFR-TKI (阿法替尼)联合化疗是可选方案。

多项临床研究表明，表现为孤立病灶进展的EGFR-TKI耐药患者，继续TKI治疗的同时联合局部放疗可延长患者的PFS，尤其是中枢神经系统孤立转移的患者可取得较好的疾病控制率和PFS。因此，对于局部进展和孤立性中枢神经系统进展推荐进行进展部位的局部治疗和继续原EGFR-TKIs治疗方案。

EGFR-TKI 联合其他靶点抑制剂

INC280是一种高选择性口服小分子c-MET抑制剂，在c-MET阳性的NSCLC患者中与EGFR-TKI联合使用疗效确切，且耐受性良好。一项Ⅰb/Ⅱ期临床研究，评估INC280联合吉非替尼治疗 EGFR-TKI 耐药后c-MET 阳性的 NSCLC 患者的安全性和疗效，在可评估疗效的65例患者中，ORR 为 18%（12/65），62%（40/65）的患者病情稳定（SD），即疾病控制率为80%（PR+SD）。10例免疫组化3+或 2+且基因拷贝数≥5的患者出现局部缓解（ORR为19%），7例基因拷贝数≥6 的患者出现局部缓解（ORR为 30%）。一项单臂Ⅰb/Ⅱ期研究,显示阿法替尼联合尼妥珠单抗治疗一代TKI（吉非替尼或厄洛替尼）耐药的 EGFR 突变的晚期 NSCLC患者缓解率为23%， 其中 19 号外显子缺失亚组缓解率达到 30%。

EGFR-TKI 联合免疫检测点抑制剂

PD-L1 抑制剂现已成为晚期 NSCLC 的重要治疗方法。 临床前研究表明 PD-L1 抑制剂可延缓EGFR 突变阳性肺癌动物模型的肿瘤生长并提高生存率。 一项 EGFR 突变 NSCLC患者TKI治疗进展后，使用nivolumab 联合厄罗替尼，中期分析发现 20 例对厄洛替尼获得性耐药的患者有 3 例 PR（33%），9 例 SD（45%），4 例具有治疗相关 3~4 度不良反应。 然而 一项回顾性研究发现， 与 EGFR 野生型NSCLC患者相比，EGFR 突变的患者对 PD-1/PD-L1 抑制剂具有显著缩短的 PFS 和低 ORR，同时TKI 耐药后 PD-L1 表达水平发生改变的只有 28%（16/57）。 可见，目前数据显示 TKI 联合免疫治疗疗效不明显，需要更多基础研究为选择人群提供依据。

EGFRT790M 突变约占非小细胞肺癌（NSCLC）获得性 EGFR-TKI 拮抗的一半,如何筛选出EGFRT790M 突变的患者是治疗成功的关键，血浆中ctDNA T790M的检测能克服二次检测时组织标本来源困难的问题，检测技术及方法的改进使得T790M检测灵敏度、特异性增高，能有效的指导临床用药。

一项EGFR突变阳性的晚期非小细胞肺癌患者血浆ctDNA中T790M的检测分析，样本来源于Pool分析（AURA扩展研究和AURA2研究），一共纳入873例患者。利用cobas v2血浆检测试剂盒进行回顾性分析，利用NGS的方法对同样的血浆标本进行分析。分析AURA2入组患者的血浆cobas检测结果和NGS检测结果的一致性。 结果在合并分析中，cobas组织和血液检测T790M突变的阳性一致率和阴性一致率分别为61.4%和78.6%。在AURA2的研究中，血浆cobas检测和NGS检测的阳性一致率和阴性一致率分别为91.5%和91.1%。相对于cobas组织检测的患者而言，在血浆检测阳性的T790M的患者中观察到了可比较的ORR。数据分析显示60%的T790M突变的NSCLC患者可以利用血浆检测取代侵入性的组织检测。然而，对于EGFR-TKI耐药后的患者，如果没有可检测T790M突变的血浆样本，相对于血浆检测而言以组织为基础的基因检测具有假阴性的可能性。这些结果阐明了实用的以组织和血浆为基础的检测方法。

血浆中检测T790M耐药突变，可以避免患者接受侵入性检查。这一结果支持了对于耐药患者使用新的临床管理方法，即在组织检测T790M突变以前，先进行快速的血浆检测筛查。血检T790M阳性患者可推荐使用奥希替尼治疗；对于血检T790M阴性的EGFR-TKI耐药患者，推荐再次接受组织T790M检测，组织检测阳性患者推荐使用奥希替尼进行治疗。

分子靶向治疗时代改变了 NSCLC 预后，但耐药不可避免。T790M基因突变是导致EGFR-TKI耐药的主要因素，但T790M基因突变确切耐药机制尚不十分明确。针对T790M基因突变的检测方法种类繁多，优化检测方法，进一步提高检测的敏感性和特异性，可以帮助临床医师进行下一步治疗决策。 

目前认为使用血浆伴随诊断用于指导奥希替尼治疗是可行的，但如果在血浆标本中没有检测到T790M，建议使用组织标本再次检测，以避免血浆检测的假阴性。这些结果提示了组织和血浆标本联合检测的应用前景。