同事的亲戚在肺癌骨转移后出现中度癌痛（经数字评分法评估 6 分），口服盐酸羟考酮缓释片 30 mg，出现了恶心呕吐的不良反应，影响了生活质量，且降低了他的治疗信心。此时应该建议患者停药或换药吗？
口服阿片类药物导致的恶心呕吐应该如何处理？
让我们来一起梳理一下。
新版 WHO 指南对于癌痛患者阿片类药物的给药原则是：
口服首选；按时给药；个体化给药；注意具体细节
[1]
。因此
按时给药、充分止痛
是癌痛规范化治疗的基础，癌痛患者不能随意停用阿片类药物。另外有条件的患者尽可能首选口服用药。
羟考酮缓释片同时有缓释、即释两种作用，即释可迅速镇痛，缓释维持较长的镇痛时间，为目前最常用的口服长效阿片类药物
，但用药期间也会出现恶心呕吐、便秘、嗜睡、尿潴留、呼吸抑制等不良反应。
阿片诱导的恶心和呕吐（Opioid-induced nausea and vomiting，OINV）是阿片类药物治疗失败的主要原因
[2]
，通常发生在使用该类药物治疗的起始阶段或剂量递增时，发生率约为 40% 和 15-25%
[3]
。随用药时间延长，患者对阿片类药物逐渐耐受，恶心呕吐症状大多在 1 周内得以缓解。
对于 OINV 的诊断目前没有统一标准。恶心主要为上腹部不适伴欲吐的感觉，可能伴有出汗、皮肤苍白、心动过缓及血压降低等迷走神经兴奋的症状，常发生在呕吐前，也可仅有恶心而无呕吐。呕吐是指胃或小肠的内容物经胃的强烈收缩排出体外。常用的评估标准有以下几种：
NCCN 成人癌痛（2024 版）
[5]
指出，为减少药物不良反应和滥用，对于阿片类药物（吗啡、羟考酮、氢吗啡酮等）未耐受的患者建议从小剂量开始进行滴定，直至患者疼痛稳定。盐酸羟考酮缓释片目前规格有 5 mg、10 mg、20 mg、40 mg 和 80 mg，因此对于首次服用该类药物的患者，
建议从小剂量开始逐渐滴定至所需剂量
。
羟考酮缓释片应整片吞服，每 12 小时按时服用，期间出现爆发痛可使用即释吗啡片或者羟考酮片进行解救。
服用时不可掰开或研碎
，因为羟考酮缓释片采用双载药骨架，药物被分散在骨架材料组成的疏水网中，通过骨架材料及疏水孔缓慢溶解来控制药物释放。
掰开或研碎会导致骨架被破坏，失去缓释效果，最终可能导致药物大量释放，产生严重不良反应
。
对于有 OINV 严重的患者，NCCN 成人癌痛指南建议使用止吐剂进行预防性治疗
[5]
。
首先评估引起恶心的其他原因（排除如：
中枢神经系统异常、化疗、放射治疗、高钙血症、肠梗阻等）
。
①
每 6 小时口服 10 mg；或甲氧氯普胺，每天 4 次，每次 10～15 mg；或氟哌啶醇，每 6～8 小时口服 0.5～1 mg
。
长期使用这些药物中的任何一种都可能导致发生迟发性运动障碍，尤其是对于年龄较大且体弱的患者
；
②5-羟色胺拮抗剂（中枢神经系统不良反应风险较低；
但需慎用；
因为可能和阿片类药物发生药物的相互作用以及便秘的不良反应）：
昂丹司琼，4～8 mg 口服，每日 3 次，口服片或口崩片；
格拉司琼，每日 2 mg；
③NK-1 受体拮抗剂：
阿瑞匹坦、福沙匹坦和罗拉匹坦；
④奥氮平 2.5～5 mg，OHS（每晚睡前服用）；
⑤东莨菪碱（尤其适用于治疗运动相关恶心；
可能导致便秘或便秘加重）；
若连续定时服用止吐药后，恶心呕吐未缓解，可以根据需要联合使用不同类别的止吐药物提高治疗效果。
一般情况下阿片类药物引起的恶心可能随着持续用药而缓解，若持续 1 周以上
可以重新评估恶心的原因和严重程度
以及考虑轮换其他阿片类药物。
如果尝试几种阿片类药物和上述措施后恶心症状仍然存在，可以考虑使用辅助镇
痛药、神经消融术和其他干预措施来尽可能减少阿片类药物的剂量。
