作者：张羽冠，陈思，申乐，黄宇光，中国医学科学院·北京协和医院麻醉科
作为手术室的重要成员，麻醉医师在决定手术麻醉方式、维持患者术中生命体征的稳定以及实施术后镇痛方面起着决定性的作用。由于患者病情程度不同，实施麻醉的同时，有些患者也需行动静脉穿刺、纤维支气管镜、经食管超声心动图等操作辅助手术的平稳进行。众多操作均与患者的体液/血液有直接或间接触碰。在对职业暴露进行自我保护的同时，如何减少患者间、医疗环境及医护人员间的交叉传染成为另一需关注重点。
近年来，随着围术期患者之家概念的提出，麻醉医师也成为患者围术期多学科协作管理团队的重要成员。但在手术室感染控制、自我手卫生监控方面麻醉医师的意识还较为欠缺。本文针对近年来麻醉医师手卫生现状及手术间感染控制进行综述分析并提出相应可完善方案及策略。
1.麻醉医师手卫生及手术间感染控制现状
中外麻醉医师手卫生现状早在1990年，就有学者提出麻醉医师在手术间感染控制中的重要性及相关措施，手卫生即为其中重要一项。然而，MunoZ-Price等对当今麻醉医师手卫生情况进行研究，发现在时间方面仍然达不到至少1h进行一次手卫生的感控要求。且最新一项关于麻醉医师手卫生意识的多中心调查显示，5道关于手卫生的知识题目中平均正确数目只有2道，反映了多数人对此重视程度不够。
Bimbach等4应用荧光标记技术在模拟手术间进行细菌定位，结果显示麻醉医师对细菌的传播起到重要作用，不仅麻醉工作区域100%受到污染，手术间的其他区域也不同程度受到了污染。
Loftus等对手术间内的不同细菌的传播分别进行了研究，研究将细菌传播分为两种模式：患者-患者模式，即细菌主要是通过患者对周围环境污染后传播给下一个患者；患者-麻醉医师-患者模式，即细菌通过患者污染麻醉医师双手，再由麻醉医师接触下一个患者后进行患者间的细菌传播，结果证实患者-患者模式及患者-麻醉医师-患者模式对于金色葡萄球菌的传播率分别为39.13%、28.7%。而对于不同亚型的致病肠球菌E5和E7的传播方面，麻醉医师的传播率分别高达89%和96%。
但对革兰阴性菌的传播，麻醉医师导致的细菌传播率则远低于其他传播途径。尽管如此，以上的数据也足以说明麻醉医师双手对细菌的传播途径在手术间占据重要地位。同时值得重视的是，手卫生对静脉通路的污染也是医疗环境污染中的严重一项。尤其在丙泊酚广泛应用于静脉麻醉的麻醉方法中，静脉通路内残存的丙泊酚作为高营养的培养基，手污染引起的血流感染对患者的预后有较大威胁。同样，中心静脉通路的维护也是手术间进行感染控制的重要工作。
我国对于麻醉医师手卫生方面的关注较少，不过仍有研究显示对患者进行有创操作时及接触患者前的手卫生依从率低至0~13.4%。故手术间内麻醉医师手卫生的重视程度均直接或间接与患者预后相关。
麻醉相关的感染控制除麻醉医师外，麻醉机在手术间也成为潜在的病原携带者。众所周知，对麻醉机外表进行常规清理能够明显降低麻醉机病原菌的患者间传播。而除了麻醉机的外在，麻醉机内部病原也是导致患者间呼吸系统交叉感染的重要原因。英国麻醉感染控制指南指出有效的细菌及病毒呼吸回路过滤器应该应用于每个患者。而这看似很明确的结果在各家医院的手术间实施程度往往千差万别，成为手术室内感染控制的隐患。麻醉医师的日常工作器械除了麻醉机以外，还有常用的电脑、键盘、注射器、气管插管设备等等。
麻醉医师的给药武器就是注射器，不同患者之间注射器的更换已经形成常规。既避免了不同患者之间的交叉感染，又避免了不同药物之间因给药间隙紧密引起的药物间的相互污染。而气管插管设备方面，一次性喉镜片明显减少了气管插管后喉镜片引起的手术间污染，但喉镜柄的污染却未引起大家足够的重视。有研究表明喉镜柄上的细菌多为肠球菌、MRSA、克雷伯氏菌以及不动杆菌属，但却没有培养出厌氧菌、真菌。说明喉镜柄上的细菌可能多来自于麻醉医师的手而非喉镜片上患者的口腔细菌。除了进一步改进设施如生产一次性喉镜柄以及减少喉镜柄上的纹路外，麻醉医师的手卫生再一次占据重要地位。
手术间移动设备同样，随着时代的进步，手机成为现代生活的必不可少的组成之一，它既提高了生活节奏，又提高了工作效率。手术室严禁拨打手机也是对手术室感染控制的一项监控措施。而对术间是否可以使用手机的不同声音也在持续热议。有学者提出是否可以通过加强使用手机前后手卫生的执行，减少手机在手术室引起的细菌传播率，但这方面仍缺少切实可靠的研究及强有力的数据进行支持。感染控制方面的研究可以以此为出发点，进行随机对照实验，具有创新性及临床实用性。
2.我国麻醉医师在手术间进行感染控制可行措施
麻醉医师在手术室内的感染控制一直存在，但未被广泛普及。对于如此现状，也许可以从宣传手卫生的重要性、加强感染控制以及监督机制三个方面进行改善。
提高麻醉医师手卫生意识，明确手卫生不仅对患者间交叉感染存在潜在威胁，对手术间设备也存在污染威胁。优化手卫生规范流程，有5个时刻需要进行手卫生。精细手卫生步骤：接触患者前可用含酒精的手消液进行手卫生消毒或佩戴手套，在接触患者体液/血液后或行有创操作前进行皂液清水消毒。这部分内容是需要细化及进一步研究证实哪种手消毒方式或保护方式对麻醉医师手卫生及手术间环境的维护更有意义。
加强控制及监督措施需要在医院感染控制层面进行强化，通过提高医院层面的重视程度才能确保感控工作有效进行。对于具体的手卫生控制措施，学者们也对不同方法进行了比较。对手消毒液的使用研究结果证实应用含有60%或80%酒精的溶液进行手消毒，对革兰阳性菌、革兰阴性菌、病毒、结核杆菌和真菌均有明显杀菌消毒效果，但手部污染或接触可疑艰难梭状芽胞杆菌感染患者后要行洗手液的手消毒方式，因为含酒精的消毒溶液对以上情况没有消毒作用。一些专家共识或指南指出在麻醉无创操作期间应佩戴手套，有创操作期间佩戴无菌手套，但佩戴几层手套却没有进一步说明。
最新研究结果表明麻醉医师在行气管插管时应佩戴两层手套，并建议在行气管插管后将一层手套取下，并将喉镜片套于脱下的一层手套中能够明显降低术中手术间环境的污染率。如何进行手消毒，佩戴手套的种类及佩戴手套的层数均对临床麻醉医师的曰常工作提出了切实的指导意义。当然，手术间内的常规清洁工作也是控制感染的基本措施。增加手术室内的设施，如在麻醉设备旁备注六部手消毒步骤，可时刻提醒麻醉医师进行手消毒及其正确的操作细节。与此同时，在麻醉机旁添置含酒精的手消毒凝胶或手消毒液可以明显提高麻醉医师手卫生的执行频率。定期对手术间感染控制进行监测及抽查，强化手卫生知识的考核也能够明显降低手术室内的细菌传播率。
3.小结
麻醉医师与手术科室医师或器械护士的洗手频率不同，他们因为要行手术需要常规刷手消毒。但作为手术间内重要的医疗成员之一，在感染控制方面的影响力不容忽视。只有从宏观到细节，从上到下地贯彻感染控制策略，才能确保麻醉医师的手是为患者生命保驾护航的妙手而不是传播细菌的罪魁祸首。
