医保违规分析——哪些行为是虚构医药服务？

以 骗取医保基金 为目的，将未施行的诊疗项目(检查、检验、治疗等)、药品和耗材记入医疗保障基金结算。

对于临床诊疗活动而言， 医疗机构可能因种种原因导致收取了某药品、耗材、诊疗服务费用，但病人未使用或实际使用数量少于收费数量。

如医疗机构门诊，采用 先缴费后诊疗或取药 的模式，但若患者中途 放弃诊疗或取药，未到缴费处进行退费 ，就会导致有计费，而患者未使用的情况。尤其是门诊中医理疗科，患者会提前结算一个或多个疗程的中医诊疗服务费用，患者治疗中途因外出、工作、自觉康复等原因，自动放弃治疗，就会出现患者实际使用数量少于收费数量情况。

同时，许多医疗机构药品、诊疗项目均采用 系统依据医嘱自动滚动计费 的模式进行收费，患者因各种原因 未使用药物，或拒绝诊疗服务，计费人员在患者办理出院前未审核退费， 就会导致实际使用数量少于收费数量或有计费，无执行记录，患者未实际使用等情况。

若医疗机构不存在“故意”虚构医药服务，或以骗取医保基金为目的实施虚计费用行为，小编认为不应按虚构医药服务进行定性及定量处罚定点医疗机构，可按医院管理问题定性指出，督促整改，但这类情况仅限个别案例，若出现普遍现象，还是有骗保的嫌疑。 故临床应根据病情需要开展治疗计划，而不应因“留病人”而开长处方或医嘱。

同时，定点医疗机构不想医保检查时认定虚构医药服务， 需定期要求临床各科室自查收费与实际诊疗提供情况，针对患者已缴费未取药、诊疗情况或中途放弃治疗情况建立台账，可以自查自纠的方式清退相关费用。

原标题：这种情况可不按虚构医药服务进行处罚？

来源 | 越强文化

编辑 | 张钟文 张雯卿