桥周刊 | 第四期

汪老师，想问一下您所在的ICU是如何处理多种静脉用药通路的呢？ICU患者需要静脉给镇静镇痛、血管活性药物、抗菌药物、营养、复苏液体等等，如何在保证24h内按时给完药物，且能避免药物间的相互作用和配伍禁忌呢，还可以减少外周静脉输注时可能产生的静脉炎呢？

Subclavian line, Internal jugular line, Femoral line, peripheral line。不会误事啊

会同时给4条通路呀？

需要时可以的，还有很多药可以Y site，Femoral line不建议，Dirty line，PICC line最常用的。可以IV push的尽量IV push。If functioning GI tract use po format via tube feed unless contraindicated. 一般是没问题的。抗生素一般很快的，半小时到一小时。

嗯嗯，我们ICU最常用的也是PICC line。可以肠内一定会肠内的。 peripheral line给药多吗？

多，但vasopressor, TPN, calcium chloride 不可以。

那静脉炎发生率高不高呀？

不高。

经常被问Zosyn extended infusion and vancomycin compatibility 的问题，因为两个药给药时间都很长。我们把vanco全部做成稀释浓度，可以一起跟Zoysn给。

请教下各位老师，在肝硬化情况下肾功能3期，目前腹水严重，非布司他在用情况下痛风急性发作，该怎么用药？

Prednisone 0.5mg/kg/day.

如果用colchicine prophylaxis了，那flare treatment by colchicine should be avoided in patients having haptic and renal impairment. 如果平时没有用colchicine prophylaxis, short term colchicine treatment for flare should be fine.

prednisone也不是contraindicated in liver disease是use in caution. Colchicine need to be used cautious in liver disease because its metabolized by 3A4. I guess it’s not contraindicated in CrCL < 30 but it’s also renal toxic if you want to preserve renal function why don’t just go with a safer choice?

按产品说明书，前提是病人之前没用colchicine预防或者没有其他strong CYP3A4 or P-glycoprotein inhibitors的药. 在这个前提下，肝功能或肾功能不全的，治疗痛风的量都不变。1.2 mg x1 dose then 0.6 mg one hour later。之后预防的量可根据肝或者肾功能不全调整到0.3 mg daily。

通常我们在肝脏功能正常或轻微障碍下，是0.5mg tid使用的，那么在这个患者中，应该如何调整？

If colchicine 1.2 mg once can help for gout flare, agree...no need to do 0.6 mg one hour later.

0.6 mg TID can also be used on the first day of flare. I probably would start at 0.6 mg, and will see if the pt needs the second or third dose.

8/8号有一个病人rivaroxaban overdose for suicidal attempt, took 40 tabs of either 15 mg or 20 mg.可能周末要出院，今天提前跟他做出院之前的药物教育.大家对这种overdose有什么看法？recent diagnosis of provoked DVT.送来医院时没有出血的症状.

利伐沙班的吸收具有类似“天花板”效应，人体最多吸收50mg，过量时如果患者没有出血症状只需要加强监护，待药物自动代谢完毕就可以了。（PMID: 18715524）

我8月8号接到的这个药物中毒咨询，还跟病人跟家属了解情况，还有社区药房提供的资料,差不多一下子服用1000mg rivaroxaban，然后根据几个case reports包括汪老师的那个，在没有出血的情况下，elevated PT, Hg/Hct stable, ceiling effect of anti-Xa inhibition after 50mg rivaroxaban, less than 12hrs half life in non elderly,建议观察二十四个小时。

张老师，请问患者测定利伐沙班血药浓度了吗？只是测定了PT和抗Xa吗？您觉得哪个指标最有意义呢？谢谢。

我的医院还没有测定利代沙血药浓度的，PT的结果一两个小时就出结果，anti-Xa晚上送到实验室，第二天才出结果，有点慢，在紧急的情况下，是根据PT结果，未出血情况，这个药的PK数据，还有找到几个类似的病例报道24个小时之后PT会降下来，药也代谢差不多了。是在有限的资源下做出可靠的评估吧。

在Andexxa for rivaroxaban reversal study 获得FDA批准的ANNEXA-R trial 中监测的是Anti-Xa level. Rivaroxaban 既然有ceiling serum concentration, 那monitor rivaroxaban 浓度就只是测量代谢的速度的一个指标，我觉得更有临床意义的是Anti-Xa, 作为出血surrogate marker，有临床试验使用。

之前也看过相关文献，说是浓度和抗-Xa对评估利伐沙班的效果均有意义，但是对于出血病人来说，应该抗-Xa更方便快捷吧，浓度可能适合搞科研，自己的看法。

Rivaroxaban还是其他NOAC常规使用不监测浓度，PT or anti-Xa Factor, 就像yan yan上面提到的，服量或中毒过度会考虑测PT或anti Xa level来辅助评估。

我们血液科的医生喜欢监测Anti-Xa，尤其是apixaban with strong 3A4 inhibitor联用,但是我们没有血液科调整的protocol所以药剂师不根据level调整剂量，但是会根据药物相互作用强弱来调整。