ICU的高热和肌僵直，危急时刻咋诊断？

先讲一个真实的法庭案例。

       患者60岁，冠状动脉搭桥术，术中平稳，当晚在心血管重症监护病房拔管。夜间出现呼吸窘迫开始发烧，次日清晨体温达104⁰F（40.5⁰C）并出现全身僵直需要气管插管。插管时麻醉医生使用了肌松剂琥珀酰胆碱，之后体温继续升高到108⁰F（42.2⁰C），肌肉持续僵直没有缓解。没有报道是否使用静脉丹曲林和物理降温，只是提到没有高二氧化碳血证，没有酸中毒。病人次日夜间发生弥漫性血管内凝血（DIC），抢救无效死亡。死亡诊断是恶性高热，急性高血钾症和DIC。我们知道，在体温超过106⁰F（41.1⁰C）几分钟后，可以继发横纹肌溶解症，进一步出现后面的不可逆症状。家属状告负责搭桥手术的麻醉医生术中漏诊恶性高热，次日值班插管的麻醉医生在病人有高热和肌僵直的症状时还用琥珀酰胆碱加速致死，属于鲁莽疏忽的医疗事故。

被告律师请了美国恶性高热热线负责人，宾夕法尼亚大学儿童医院的儿科麻醉专家里斯满教授评审此案。

他指出，首先是恶性高热诊断存在疑点：

1.术中没有任何恶性高热（MH）典型表现，虽然教科书上讲MH可能发生在术后24-48小时内，但临床实践中非常罕见，几乎没有听说过术中没有任何发热，僵直和二氧化碳升高的情况而在停止吸入麻药后数小时才开始发烧的MH病例。

2.进一步调查看到患者术前服用西酞普兰，术中注射了亚甲基蓝。术后当夜发生呼吸窘迫时经肺科专家会诊推荐，患者又接受了第二次亚甲基蓝。里士满教授认为血清素综合征（SS）的诊断成立，因为血清素综合征可以类似恶性高热的临床症状和体征，主要表现为高热，全身僵直，躁动和眼肌阵挛；治疗上要用羟色胺受体拮抗剂赛庚啶；而溴隐亭，普萘洛尔和丹曲林都是无效的。

第二，是否有意伤害或鲁莽玩忽职守成立呢？虽然2011年美国FDA发布警示，建议使用选择性羟色胺再摄入抑制剂（SSRI）的患者要避免用亚甲基蓝，但是里士满认为因为文献里有关这类药物反应引发严重并发症的报道极少，绝大多数麻醉医生并不知晓，所以不能构成有意伤害和疏忽的医疗事故罪。

法官和陪审团听取了专家证人的意见，宽容简易判决（案件解雇），麻醉医生被判无罪。