王晓稼教授：术后辅助化疗显著提高乳腺癌的治愈率

乳腺癌容易发生血行转移，局部治疗失败的主要原因是癌细胞的血行转移，因此术后辅助化疗杀灭亚临床型转移灶是减少乳腺癌复发转移、提高治疗效果和生存率的有效方法，尤其是腋窝淋巴结有转移的患者。为了提高化疗有效率，术后辅助化疗方案多选择多药联合。

早期经典的乳腺癌术后辅助化疗方案为环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶（即CMF 方案），来源于意大利学者Bonadonna 等在20世纪70 年代开始的一系列临床研究。环磷酰胺100mg/m2（po，d1 ～ d14），甲氨蝶呤40mg/m2（iv，d1、d8），氟尿嘧啶600mg/m2（iv，d1、d8），28 天为1 个周期，共6 个周期，证实对绝经前、1 ～ 3 个淋巴结转移乳腺癌患者总生存率较单纯手术者提高了4%。20 世纪80 年代，以蒽环类药物为主的辅助化疗方案被应用于乳腺癌术后辅助治疗，进一步降低了乳腺癌患者的死亡风险。依据蒽环类不同药物类型、不同剂量、单药或联合，含蒽环类药物的化疗方案繁多，这些方案都是建立在各自的循证医学证据基础上，因此在进入乳腺癌个体化年代初期，《美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）乳腺癌临床实践指南》（以下简称NCCN 指南）曾经将这类方案均作为推荐依次列入。

2011 年早期乳腺癌临床试验协作组（EBCTCG）的荟萃分析显示，与CMF 化疗方案相比，蒽环类方案辅助化疗使早期乳腺癌患者10 年绝对获益率达3.9%。此外，研究发现4 个周期AC方案等同于6 个周期CMF 方案，而6 个周期的FAC 方案或6 个周期的FEC 方案疗效优于6 个周期的CMF。因此，含蒽环类药物成为乳腺癌术后辅助化疗的基石。参考2010 年NCCN 指南，乳腺癌术后辅助化疗方案中蒽环类方案如下：① AC 方案（多柔比星60mg/m2 d1，环磷酰胺600mg/m2 d1，每21 天重复，共4 个周期）。② FAC 方案（环磷酰胺500mg/m2 d1，多柔比星50mg/m2 d1，氟尿嘧啶500mg/m2 d1、d8 或d1、d4，每21 天重复，共6 个周期）。③ CAF 方案（环磷酰胺100mg/m2 po d1 ～ d14，多柔比星30mg/m2 d1、d8，氟尿嘧啶500mg/m2 d1、d8，每28 天重复，共6 个周期）。④ CEF 方案（环磷酰胺75mg/m2 po d1 ～ d14，表柔比星60mg/m2 d1、d8，氟尿嘧啶500mg/m2 d1、d8，每28 天重复，共6 个周期）。⑤ EC 方案（表柔比星100mg/m2 d1，环磷酰胺830mg/m2 d1，每21 天重复，共8 个周期）。

进入20 世纪90 年代，由于紫杉类药物被应用于临床，乳腺癌的化疗疗效进一步提高，成为乳腺癌化疗领域的重大突破。乳腺癌术后辅助化疗方案在蒽环类药物的基础上进一步联合或序贯紫杉类药物。2010 年NCCN 指南中含紫杉类的代表性方案如下：① TAC 方案［多西他赛75mg/m2 d1，多柔比星50mg/m2 d1，环磷酰胺500mg/m2 d1，每21 天重复，共6 个周期，所有周期均需要粒细胞集落刺激因子（granulocyte colony—stimulating factor，G-CSF）药物的支持］。② AC 序贯紫杉醇方案（多柔比星60mg/m2 d1，环磷酰胺600mg/m2 d1，每21 天重复，共4 个周期，此后序贯紫杉醇80mg/m2 d1，每周1 次，共12 周）。③ AC 序贯多西他赛方案（AC 同②，4 个周期，此后序贯多西他赛100mg/m2 d1，每21 天重复，共4 个周期）。④ FEC 序贯多西他赛方案（环磷酰胺500mg/m2 d1，表柔比星100mg/m2 d1，氟尿嘧啶500mg/m2 d1，每21 天重复，共3 个周期，此后序贯多西他赛100mg/m2 d1，每21 天重复，共3 个周期）。⑤ FEC 序贯紫杉醇周疗方案（环磷酰胺600mg/m2 d1，表柔比星90mg/m2 d1，氟尿嘧啶600mg/m2 d1，每21 天重复，共4 个周期，此后序贯紫杉醇100mg/m2 d1，每周为1 个周期，共8 个周期）。

对不同临床研究入组条件和结果进行分析与比较，在乳腺癌个体化治疗时代初期，通常对淋巴结转移较多、分子类型差、年轻的患者选择TAC 联合化疗方案；而分子亚型较好、中度复发风险的患者会选择单纯含蒽环类（FAC 等）或蒽环序贯紫杉类的方案；而对低复发风险、分子分型好的患者仅采取短疗程的方案（如AC 或EC 等）；一些化疗耐受性差的高危患者也可优先选择蒽环序贯紫杉类的方案。近年来简化了推荐的方案，从低复发风险的分子分型良好患者的AC 或TC 方案，到复发风险高的不良分子亚型患者的AC-T 方案，甚至剂量密集的蒽环紫杉类序贯方案，临床可操作性更强。