作者 | 麻醉小鱼
来源 | 医学界麻醉频道
腰硬联合麻醉是现今手术中最常用的区域阻滞麻醉，俗称“半麻”。其起效迅速，作用完善，可操控性强，术后恢复快，被广泛应用于下腹部、会阴部及下肢手术。
腰硬联合麻醉大致分成以下三步
：
1. 硬膜外腔穿刺，其成功标志是硬膜外针负压的出现；
2. 蛛网膜下腔穿刺，以脑脊液顺畅地流出、回抽无血为成功标志；
3. 硬膜外管的置入，以软管置入无阻力、回抽无血说明成功；
这三步任何一步的失败都意味着腰硬联合麻醉的失败。如达不到以上三步，则需考虑单纯腰麻、单纯连续硬外麻醉，换间隙重新穿刺，必要时甚至改用全麻。
那么，有哪些常见的情况会导致腰硬联合麻醉操作的失败呢？
“ 老师，抵到骨头了，怎么办？”
记得第一次打腰硬时，虽然在脑中已经反复对着视频练了 N 次操作流程，自信满满地自告奋勇。
然后……然后就抵到骨头了，怎么办怎么办？
当时瞬间懵了，第一步都没完成，又不敢随意地调整针头。
和老师四目相对。然后就没有然后了。老师看了下我的进针路径，直接把硬外针拔出来重新穿过，整个过程行云流水，末了告诉我一声“
针打偏了
”。
带着深深的羞愧，我的第一次腰硬就这样落下帷幕。
抵到骨头，这是新手最常见的一种情况，即使熟练
腰硬后，由于病人腰椎情况的不同，这种情况也时有发生。
抵到骨头最重要的一个原因是：操作者定位不准及针打偏了。次要的原因有：患者曾有过腰麻史腰椎间隙瘢痕，老年患者韧带钙化等。
首先是确保正中入路。一般我们都是选择 L2 - 3 或 L3 - 4穿刺，以髂后上棘水平线与后正中线为交点，向上触摸到一个软的间隙即为 L3 - 4。然后垂直于患者背部入针。
有以下几项需要注意：
① 后正中线的确定
由于一些患者赘肉过多，间隙并不好确定，这时准确判断后正中线就格外重要。判断的小技巧有：通过拇指按压棘突，选取两棘突中点作一垂直线，通过食指和中指用力沿脊柱滑行，两指中间线即后正中线。
② 入针路径
注意是垂直于患者背部，不是平行于地面入路。这时要格外注意患者的体位，有些患者侧卧时是偏向前的，所以相应的入针时针尾应向上翘。
③ 还记得解剖学中讲的脊柱的解剖特点不？
胸椎棘突呈叠瓦状，腰椎棘突近水平状。一般而言，穿刺点与入针路径正确后垂直入针是可以穿到硬膜外的。偶有抵到骨质，结合考虑两棘突中点相对锥孔会偏下些，应向头侧调整入路。
④ 存在韧带钙化的情况
调整入路时应先退针再行探路，避免同一点上下左右探路造成组织损伤。熟练者可以使用旁正中入路，避开钙化韧带。
⑤ 腰硬包里的局麻针头一般长4 公分，尽量用它来探路，以避开骨质。
“咦，怎么才进针 2 公分就有负压？”
我扫了一眼眼前这胖大妈的体型，怎么说硬脑膜都不可能这么浅的吧！
对于新手而言，为保证避免穿透硬脑膜，老师一般会要求一毫米一毫米地进针并测负压。
那为什么一开始就能见到“负压现象”呢？
其实这并不是真的负压。脊柱外解剖结构：棘上韧带 - 棘间韧带 - 黄韧带。然而韧带外还有肌肉组织和脂肪组织，当穿到脂肪组织或肌肉间隙时，空气是可以顺利推入不回弹的，这就出现了假负压现象。
熟知脊柱外的解剖结构，按正常体型的成人来说，L3 - 4 间隙硬膜一般距离背部皮肤4 - 6 公分。皮肤下 2 - 3 公分可达韧带。所以，局麻后一开始进针 2.5 公分一般是安全的，之后就要一毫米一毫米的进针测负压。
① 结构好的患者，硬外针入韧带会有明显“ 咔咔咔 ”的声音。
② 入针后松开针，入韧带的针会保持垂直插入，而未入到韧带针尾则会向下倾斜松弛。
“穿刺成功了，怎么腰穿针置入后没脑脊液？”
腰穿针置入后无脑脊液这种情况，一般归咎于硬膜外穿刺时入路不够正中，也就是擦了硬脑膜的边却穿不中蛛网膜。
一开始有液体流出，但流着流着就停了。
遇到这种情况就需要重新硬膜外穿刺了。
有以下可能的原因：
① 打偏了；
② 患者颅内压偏低；
③ 腰麻针斜面贴于神经根。这种情况还可以稍微补救：嘱病人低头增加颅内压、将腰麻针斜面朝向脊髓侧、调整腰麻针的深度，使脑脊液顺畅流出。
当然，如果还是流出不畅不要勉强注腰麻药，换间隙重新穿过吧
。
“终于成功了，怎么管子置入困难？
管子倒是置入了，回抽见血……”
硬膜外导管置入困难或置入后有回血也是时有发生的。常见原因有：
硬膜外穿刺针斜面过深过浅都可能引起置管不顺；
操作过程中病人体动，置入腰麻针时动作粗鲁致硬外针位置偏离；
导管过硬，置入时易穿破硬膜腔静脉丛，尤见于孕妇这种静脉丛处于扩张状态的病人。
