心源性休克CS是一种高死亡率的临床危急状态。在这种情况下，心脏无法维持足够的循环，组织灌注不足、终末器官功能衰竭。临时机械循环支持MCS通过提供血流动力学支持，稳定患者病情，可以起到桥接恢复、辅助决策或推进最终治疗（心脏移植、或耐用型心室辅助装置VAD）的作用。
北京安贞医院刘彤教授
分三期深入探讨“
机械循环支持
”这一主题，第三期将重点解析临时机械循环支持MCS的并发症。
临时机械循环支持的并发症
MCS改善灌注、稳定血流动力学，在HF的治疗及恢复中发挥着桥接作用。然而，使用MCS也伴随着相当大的风险，因此，临床医生在决定使用MCS时，必须权衡其潜在挽救生命的能力与可能带来的并发症间的风险。
V-A ECMO和微轴流经皮心室辅助装置pVAD均存在着多种并发症风险，其中一些与患者病情相关，一些与MCS器械相关，还有一些是系统所特有的。
图1 MCS相关的并发症
MCS患者常伴
出血并发症
，特别是在动脉通路部位。近期的随机对照试验RCT显示，pVAD患者的中、重度出血发生率为22%，而对照组仅为12%；V-A ECMO组为25%，同时对照组为12%，且多种MCS器械联合使用会显著增加患者的出血风险。除动脉通路部位外，其它如胃肠道、肺、别的血管通路也易发生出血。另一方面，MCS可能会引发消耗性凝血病（MCS-induced consumptive coagulopathy），尤其是V-A ECMO，它会大量消耗凝血因子和血小板，使患者出现出血和血栓并存的特征性状态。已知，MCS使用过程中必须抗凝以防止血栓形成，但临床上需要与出血风险相权衡。目前，研究正在探索减少抗凝强度或使用无肝素冲洗液的新方法，但在消耗性凝血病的情况下，停用肝素可能反而会增加出血的风险。
图2 2024年的国际多中心RCT，将AMI-CS患者随机分为标准治疗组与pVAD+标准治疗组，图为意向治疗人群的终点和不良事件情况
肢体缺血
（Limb ischaemia）的风险很大
，
是一种危及MCS患者生命的并发症，需要及时干预，如重新定位、确保远端顺行灌注、更换器械部位或外科手术、甚至截肢。在DanGer-Shock和ECLS-SHOCK研究中，即便采取了远端保护措施，外周血管并发症的发生率仍可达5-11%。
溶血
（Haemolysis）在微轴流pVAD中更为常见，主要归因于高转速泵对红细胞的剪切应力。pVAD放置不当，尤其是旋转不良且泵头指向左心室侧壁，可能加剧溶血，被机械破坏的红细胞释放血红蛋白进入血浆，引起血管收缩、内皮功能障碍、血栓形成、炎症加重，乃至急性肾损伤。pVAD器械本身可检测异常情况并报警，临床医生需要及时响应它的吸附警报，并在超声或透视引导重新定位泵，
并暂时降低泵速
以优化血容量和心室功能，操作时应避免心脏穿孔等致命的并发症。
图3 微轴流pVAD支持下溶出和出血的管理与时间进程
另一方面，在V-A
ECMO使用过程中，主动脉中的逆行血流会带来左心室扩张、肺静脉压升高及肺水肿等风险，左心室内的瘀滞
血液
也可能形成血栓，这些均需要通过卸载治疗策略来解决。V-A ECMO还会引起氧饱和度的解剖区域差异，若心脏输出的血液氧饱和度较低，冠脉血流去饱和，可能引起心肌缺血损伤；特别是在V-A ECMO联合微轴流pVAD使用（ECPELLA）的情况下，还可能诱发肺功能受损患者出现Harlequin综合征（亦称为分化性低氧血症Differential hypoxemia，患者上半身灌注氧饱和度低的血液，下半身灌注高氧合的ECMO血流）和脑部缺氧，临床上需要优化肺部氧合和平衡血液输出来加以管理。
图4 一名64岁怀疑患有COPD的
男性
，下壁抬高性心肌梗死并发CS后，联合使用了Impella CP和V-A ECMO。监护期间患者出现严重肺损伤和少尿后，从右桡动脉、左桡动脉和ECMO动脉管线取血，并行食道超声检查显示了主动脉弓内混合血流“mixing cloud”的图像
图5 同一名患者ECPELLA支持不同阶段和配置下，右、左桡动脉和ECMO动脉管路中血液样本的情况。该患者在评估后，决定从ECPELLA切换为V-A ECMO，ECMO通过新的左侧小切口行经心尖通路以维持左心室卸载
总结
，尽管积极的研究结果显示了MCS具有明显的潜在益处，但其复杂性和高风险性同时要求在临床运用过程中需进行严格的患者筛选、统一的抗凝方案以及持续地监测和管理器械。同时，未来器械开发算法和技术革新的进步、更小的尺寸等也有望帮助减少并发症的不良影响。
完
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引用文献：
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