蔡江南：医保面临的挑战“转型升级为2.0版”

┃ 来源：江南微微语

2009年开始的新一轮医改取得的最大成就，就是将三大社会医保的覆盖面扩大到了几乎整个13亿人口。随着医保的普及，人们对于医疗的需求有了飞速增长，医疗费用和医保费用的支出也随之有了很快增长。我国卫生总费用已达到四万多亿，医保支出占卫生总费用大约40%，接近两万亿。医保已成为医疗行业的一支举足轻重的力量。

医保管理目前还主要局限于保证基金的收支平衡，量入为出，留有结余。 两年前，发改委开始退出医疗定价的角色，一下子把医保推向了直接面对医疗服务和产品支付的重任，这意味着医保直接间接介入了医疗定价。

从发展趋势看，医保必将成为医疗卫生行业的一个重要引导力量，发挥资源分配和资源有效利用的调节功能，成为三医（医疗服务、药品、医疗保险）联动的一个杠杆。因此，医保面临着转型升级、进入2.0版本的挑战。

尽管医保支付标准与医疗服务和产品的价格之间可以有差别，医保支付对于价格具有重要的影响作用。随着医保在整个卫生费用中的比重增大，医保支付标准对于医疗价格的影响越来越大。

在许多国家，医保支付标准成为商业医保的重要参考，对医疗价格发挥着重要的影响。 作为支付标准和价格来说，主要通过三个因素发挥调节作用：支付单位、比价结构、增长速度。

支付单位： 与其他行业不同，医疗服务的支付单位可以有多种选择，主要体现在不同层次上的捆绑打包，可以从最基础的按项目付费，到按事件付费（按病种付费是其中的一种）、按人头付费，最后到总额付费。

实际上，不同的支付单位起着将财务风险，在医疗服务方和医疗保险方之间分摊的作用。 支付单位越小，医保方承担的风险越大；反之，支付单位打包程度越高，医疗方承担的风险就越大。所以，选择什么支付单位需要考虑双方的风险承担能力。

当社会医保无法通过增加收入来降低财务风险时，就只能要求医疗方控制风险。选择合适的支付单位有利于调动医疗方的积极性，将双方的利益进行协调。当使用打包支付方式后，结余或亏损需要由医疗方来获得或承担，只有这样才能调动他们的积极性。支付单位带来的约束应当成为真正的硬约束，而不是橡皮筋式的软约束。

支付单位的选择还与医疗服务的特点相联系。

具有“直觉医疗”特点的医疗服务，由于对于病因的了解还不明确，治疗效果也不确定，通常需要有经验的专家来主持治疗。在这种情况下，需要根据治疗过程的投入而非产出进行支付，从而按项目付费、甚至按照专家投入的时间付费。

对于“循证医疗”和”精准医疗”来说，由于对病因和疗效都有了一定把握，从而可以根据治疗的效果和质量进行支付，可以采取打包支付方式。

对于慢病管理来说，需要对病人进行持续管理，可以采取按人头支付的方式。

由于打包支付需要医疗方承担一些财务风险，从而具有控制医疗费用的作用，因此医保方具有推动打包付费的动力。

如何将支付单位作为合理分担财务风险、提高资源使用效率，而不是单纯作为一个控费的工具，这需要信息数据支持、对支付功能和医疗服务性质的理解，这对医保管理提出了更高要求。

比价结构：比价结构直接决定了不同种类的医疗服务之间的补偿关系，对于医疗资源的分配具有直接的调节作用。 通常存在的问题是，对硬件（药品、耗材、检查）的补偿过高，而对于人员服务的补偿过低；手术的补偿容易过高，而诊断、咨询、疾病管理的补偿过低。

合理比价结构一方面需要考虑成本，同时还需要考虑供求之间的关系。 医疗服务补偿严重不足造成了医务人员收入补偿不足，进一步造成了医务人员的严重短缺和行为扭曲，导致了医疗领域的一系列问题。

在比价结构上，长期以来发改委承担着定价工作，医保完全是被动接受的角色。 随着发改委逐步退出定价，医保面临着需要参与价格形成机制，从而承担起比价结构形成和调整的任务。

增长速度： 支付水平需要根据各种相关因素的变化进行调整，这包括成本、物价水平、技术发展、供求因素等。增长速度的变化需要兼顾各方利益，过高会影响医保的可持续性，过低又会影响医疗方的可持续性，因此 合理的增长速度需要通过利益相关方的协商谈判来决定。作为主要支付方和医保参与者利益的代表，医保应该在这个机制中发挥重要作用。