（说明：各企事业单位要按此表所列内容逐条进行自查，并对应填写自查具体情况；对不涉及的内容也要在对应位置注明不涉及。自查完毕后复印一份连同自查自纠报告交主管部门或乡镇）
单位名称（盖章）： 负责人签字：
填报人： 年 月 日
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基本情况
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1、单位总人数： 2、行业种类： 3、特种作业人数：
4、主要危险源点： 5、特种设备种类：
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自查项目
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自查内容
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自查结果
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大检查活动安排
部署
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1、主要负责人是否组织召开会议，对大检查活动进行了动员部署，并对全体员工进行了事故警示教育？
2、是否制定了具体的自查自纠实施计划或方案？
3、主要负责人是否与政府、部门或乡镇签订了大检查活动承诺书，并在动员大会上进行了宣读？
4、所有人员是否知道中央领导批示的基本精神和大检查活动12字总要求及相关安排？
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相关手续
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1、是否有工商营业执照、安全生产许可证（高危行业）等合法手续？
2、各类证照是否在有效期内？
3、有无超许可范围进行生产经营活动？
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安全管理机构设置、安全副职和安全管理人员配置
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1、是否按法规要求设立了独立的安全管理机构？
2、是否配置了安全副职和符合规定数量要求的专（兼）职安全管理人员？
3、单位负责人、安全副职、安全管理人员是否经有关部门培训考核合格后取得相关证件？
4、单位负责人、安全副职、安全管理人员对自己的安全职责是否熟悉？
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安全生产
会议制度
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1、负责人、安全副职是否每月主持召开了安全生产会议？有无会议记录或纪要？
2、会议是否对上月安全生产工作完成情况进行了具体讲评？是否对存在的隐患问题进行了安全风险分析，并提出具体改进措施？是否对下月安全生产工作进行了具体布置？
3、车间是否落实了安全周会？班组是否落实了班前安全例会？
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安全生产
承诺制度
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1、是否与本级政府签订了安全生产承诺书，并在醒目位置进行了公示？
2、是否组织在内部层层签订了承诺书？各层面承诺书的内容是否符合本车间、班组、岗位实际？
3、是否建立健全了安全生产“三项制度”，“三项制度”的内容是否符合本企业实际，并经监管部门、乡镇审核？
4、车间、班组安全管理制度和各岗位操作规程是否进行了明示？
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隐患排查
治理制度
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1、厂级、车间、班组、一线岗位是否制定了《安全检查表》？内容是否详细具体？是否将特种设备、消防、防雷、燃气、职业卫生等专项安全列入隐患排查治理范围？
2、厂级、车间、班组、岗位是否按规定频次（厂级月排查、车间周排查、班组岗位每日每班排查、危险源点每日定时排查），对照《安全检查表》的内容逐项进行了检查，并对检查情况进行了详细具体记录？
3、对发现的隐患问题是否建立了专门的台账？对限期整改的隐患是否按照“措施、责任、资金、时限、预案”五到位要求，及时组织进行了整改，整改完毕后是否及时进行了复查？
4、对发现的重大隐患是否立即上报了监管部门或乡镇，并制定了具体整改方案组织进行了整改？
5、隐患排查治理相关资料是否以月为单位进行了建档，并妥善保存？
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安全教育
培训制度
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1、是否制定了年度安全教育培训具体实施计划？课时、内容、授课人、参加人员等是否具体明确？
2、是否按计划分别对新职工、转岗职工、老职工进行了培训？有无记录？
3、培训后是否进行了考试？不合格人员是否进行了补考？是否对每名员工建立了培训档案？
4、一线岗位人员是否做到了“三个知道”：知道本岗位存在的危险危害因素、可能发生的事故；知道本岗位的操作规程和有关安全制度、注意事项；知道什么是异常情况、发生异常情况如何处置、发生事故如何自救互救？
5、特种作业人员和危险源点等关键岗位人员是否经有关部门培训考试合格后取得相关证件上岗？
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设备设施
安全管理
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