书心剑律丨大师亲传：如何标测和消融左室顶部心律失常（上篇）

临床上，导管消融（catheter ablation，CA）治疗特发性室性心律失常（ventricular arrhythmias，VAs）的成功率可达90％以上，因此已成为指南推荐的一线治疗方法。尽管标测和消融技术不断进步，但是仍有部分患者因解剖结构而无法成功消融。电生理医生在导管室经常面对的挑战之一就是左室顶部（left ventricular summit，LVS）起源的心律失常。LVS是左室心外膜最高的区域，邻近冠状动脉左主干（left main coronary artery，LMCA）分叉处，该处起源的VAs占左室心律失常的14.5％。深入理解LVS与周围组织间复杂的解剖学关系及影像学特征对精确标测及安全消融都至关重要。

就此话题，来自美国宾夕法尼亚大学的Fermin Garcia教授进行了详细的剖析与总结，并发表于今年Heart Rhythm杂志的“大师亲传”（HANDS ON）栏目中。Garcia教授是国际著名心脏电生理专家，也是我们中国电生理同行的老朋友，常来国内授课讲学及演示手术。就让我们跟随Garcia教授一起来学习LVS的解剖知识及该处起源VAs的标测及消融技巧。

LVS的解剖学定义最早由McAlpine等提出，其代表了左室心外膜的最高点，位置比前室间沟顶端及LV口部主动脉部分均高（如图1所示）。LVS位于冠状动脉左前降支（left anterior descending，LAD）与回旋支（left circumflex，LCX）之间的三角形区域，被心大静脉（great cardiac vein，GCV）一分为二：禁区，或不可到位区（inaccessible area），即中间偏上区域，位于三角形区域顶部，由于靠近主要冠脉血管，故而是导管消融的禁区，并富含心外膜脂肪垫；另一部分是可到位区（accessible area），更靠外侧、位置更低，位于三角区域底部，导管可到位并行消融。在该心外膜标志物下方是LV口部的基底侧，靠近间隔，直接与左冠窦（left coronary cusp，LCC）相邻。该处心肌起源的心律失常通常在LVS下方LV心内膜面或LCC内进行标测。此外，LAD的间隔支及汇入前室间静脉（anterior interventricular vein，AIV）的间隔静脉也可用于标测及消融。

图1. A图为LVS的解剖结构，以LMCA为界，被心大静脉（虚线）分为禁区和可到位区两部分。B图为LV长轴切面，小框放大的部分为左室流出道（LVOT）的最上部，LVS是该LV心肌节段的心外膜部分。左室口部的边界直接比邻主动脉插入端及左冠窦（LCC）。LCC下方LV内膜面刚好与LVS外膜面相对。LAD间隔支插入该部分心肌。C图展示的是右室流出道（RVOT）间隔面及其与LV间隔部及LVS的位置关系。AMC：aorto-mitral continuity主动脉瓣－二尖瓣连接处；AoV：aortic valve主动脉瓣；CS：coronary sinus冠状窦；Dg：diagonal对角支；FO：foramen vale卵圆窝；LAA：left atrial appendage左心耳；LAD：left anterior descending左前降支；LCC：left coronary cusp左冠窦；LCX：left circumflex左回旋支；LMCA：left main coronary artery冠脉左主干；LV：left ventricle左室；LVS：left ventricular summit左室顶部；MV：mitral valve二尖瓣；NCC：noncoronary cusp无冠窦；PV：pulmonary valve肺动脉瓣；TV：tricuspid valve三尖瓣，图片来自McAlpine教授1975年发行的专著Heart and Coronary Arteries。

对左室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）的解剖及比邻关系的全面了解，是标测和消融LVS起源心律失常的基础。心脏底部，LV椭圆形的开口处，也被称为LV口部，可见主动脉瓣及二尖瓣的附着。该处被主动脉心室膜状结构所覆盖的巨大纤维体，开口为前部的主动脉瓣和后部的二尖瓣（mitral valve， MV）。主动脉根部是LVOT的延续，居于整个心脏的中心位置，位于肺动脉漏斗部的右后方。其组成包括主动脉窦（Valsalva窦），主动脉瓣瓣膜或瓣叶，及叶间三角。右冠窦（right coronary cusp，RCC）在三个窦中最靠前，位于右室流出道（right ventricular outflow tract，RVOT）漏斗部的正后方。LCC靠后靠左，无冠窦（noncoronary cusp，NCC）靠后靠右，紧靠左右心房。

心室－主动脉连接部由纤维部分及肌性部分组成。肌部范围更大，与室间隔对应，位于右冠窦及左冠窦前半部分下方。纤维部分与主动脉瓣－二尖瓣连接处（aorto-mitral continuity，AMC）相对应，是一个由二尖瓣前叶延伸至NCC及LCC瓣叶的帘状纤维组织。在任何一端，AMC均有纤维成分附着，由左右纤维三角延伸至心室肌。右侧纤维三角为膜部间隔的延伸，两者一起被称为中心纤维体（central fibrous body）。膜部室间隔正好位于RCC与NCC交界处的下方，也是His束所在位置。

AIV起源于前室间沟的中下三分之一处，在沟内与LAD伴行，与心底部成角并汇入GCV。不同病人的GCV-AIV与冠状动脉的位置关系变异较大。绝大部分人AIV起源于LAD左侧并与之伴行，少部分人起源于LAD右侧并或深或浅地穿过LAD。GCV的一段穿过LCX，与LAD三者一起交汇组成Brocq and Mouchet三角。其中GCV与LCX交汇处也存在变异，可位于房室沟的远端或近端，其静脉也或浅或深地与动脉分支伴行。

LVS与导管消融相关的解剖学关系可在心室－主动脉肌部连接水平的心脏矢状面得到清晰展示（见图1）。LCC形成了主动脉向LV口部附着的外侧及后侧部分，并紧靠LVS内壁成分。LMCA开口距离窦底上方约15～20 mm，其在分出LAD及LCX前，走行于肺动脉干基底部和左心耳（left atrial appendage，LAA）之间。LCC后部并不与LV心肌直接接触，而与左纤维三角靠近，左纤维三角正是连接LCC与MV前叶的膜性结构。而另一侧，RVOT前间隔也与LCC相邻，并与LAD及AIV靠近，其后间隔面则与RCC相邻。

LVS起源VAs的典型心电图表现是右束支阻滞及电轴向下，Ⅲ导联R波振幅高于Ⅱ导联，通常胸前导联移行较早（V₂或V₃）。QRS波起始顿挫，提示心外膜起源，也可从以下几点提示心外膜起源：（1）胸前导联QRS波起始到最早波折间期（假δ波）≥34 ms；（2）V₂导联起始至R波尖峰时间≥85 ms；（3）起始到最高正向波峰或最低负向波谷的最短间期与QRS波时程的比值（最大波折指数）≥0.55；（4）胸前导联起始到QRS波最低点（最短RS波）时间≥121 ms。30％病人的Ⅰ导联呈QS形。如果没有这些经典特征，还有一个心电图特点就是胸前V₂导联“破形”，即和V₁及V₃导联比，V₂导联的R波突然缺失。这提示起源于LVS间隔面（解剖上刚好与V₂导联相对），通常靠近LAD，不太可能从心外膜面消融。

在已行LV/RV心内膜及冠状静脉系统消融且失败、欲尝试经皮心外膜标测消融的患者中，成功消融的心电图预测因素包括：aVL/aVR导联Q波比值＞1.85，V₁导联R/S比值＞2且V₁无q波。所有这些心电图特征都表明靶点偏左外侧起源，区别于相对中部的冠状动脉系统。