阿奇霉素 + 维生素 B6，这个医嘱错在哪？！

丁香园呼吸时间 · 公众号 · · 2024-07-02 20:00

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阿奇霉素是临床上常用的抗菌药物，在使用阿奇霉素的过程中，常伴随出现胃肠道的不良反应，影响药物的疗效和患者生活质量。维生素 B6 是一种常用见的水溶性维生素，被广泛应用于改善胃肠道反应。临床上为减轻阿奇霉素引起的胃肠道反应，有些医生习惯将阿奇霉素和维生素 B6 配伍一起使用，那么两个药物联合配伍使用是否合理呢？

阿奇霉素引起胃肠道不良反应的原因

阿奇霉素是大环内酯类抗菌药物，能与细菌的核糖体亚基结合，抑制蛋白质合成，临床上常用于支原体、衣原体、军团菌、葡萄球菌、链球菌等各种病原体所致感染。

阿奇霉素引起胃肠道不良反应常表现为腹痛 (2%~3%)、腹泻 (4%~9%)、恶心 (4%~7%)、呕吐 (1.4%) 等，其发生原因与胃肠道蠕动存在一定的关系。阿奇霉素是一种胃动素受体激动剂，与胃动素结合能刺激胃窦和小肠，促使胃动力水平上升，增强胃肠道的平滑肌收缩力，促进胃肠蠕动，导致胃肠运动功能紊乱，从而可引发恶心、呕吐及腹部不适等不良反应 ^[1] 。此外，阿奇霉素还能促进肠胃神经丛释放乙酰胆碱，促进胃肠运动，引发胃部不适等症状 ^[2] 。

根据《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019 版）》指南推荐大环内酯类药物用于治疗儿童支原体感染的社区获得性肺炎，其中阿奇霉素为首选药物 ^[3] 。相较于成人的药物可选择性较多，阿奇霉素引起胃肠道不良反应对于一些患者，尤其是儿童影响较大，主要是由于儿童胃肠道屏障功能的不完善，通透性高，胃肠蠕动和分泌功能易受多种因素影响，疾病状态下更易发生胃肠道功能损害 ^[4] 。

维生素 B6 可减轻胃肠道反应

维生素 B6 是一种常用的水溶性维生素，别名吡哆醛、吡哆醇，是蛋白质代谢中氨基酸脱羧酶及转氨酶的辅助成分，临床上常用于预防和治疗维生素 B6 缺乏症、防治异烟肼中毒、脂溢性皮炎以及妊娠、放射病及抗癌药所致的呕吐等，其药物安全性高，孕妇、哺乳期患者及儿童均可使用。

维生素 B6 能改善胃肠道反应的原因一方面作为各种转氨酶的辅酶，催化中枢神经递质谷氨酸的合成，进而作用于呕吐中枢，减轻或消除胃肠道反应；另一方面能促进氨基酸吸收、蛋白质合成、脂肪代谢和抑制乙酰胆碱的释放，有效抑制胃肠道蠕动，缓解内脏平滑肌痉挛，进而缓解胃肠道反应 ^[5] 。

阿奇霉素 + 维生素 B6 配伍是否合理？

维生素 B6 注射液的 pH 为 2.5~4.0，属于强酸性溶液，在和其他药物如红霉素配伍中易破坏药物的分子活性，降低药效。阿奇霉素（十五环）是第二代大环内酯类抗菌药物，是在红霉素（十四环）结构基础上进行修饰后得到的，即在内酯环中嵌入了一个甲基取代的氮原子，具有抗菌谱广，生物利用度高，半衰期长（35-48 小时），具有突出的抗菌后效应等优点 ^[6] 。

红霉素（左）、阿奇霉素（右）

对于维生素 B6 是否会破坏阿奇霉素的药物活性，目前没有相关的证据表明。一方面，两个药物同属于大环内酯类抗菌药物，化学结构相似且溶液配制方法近似，可以考虑阿奇霉素与红霉素一样对酸敏感。另一方面，阿奇霉素的口服剂型有多种，如片剂、颗粒剂、干混悬剂、胶囊等，红霉素的口服剂型主要为肠溶剂，可以考虑阿奇霉素与红霉素相比，对酸的稳定性较高。进一步查阅阿奇霉素口服剂型不同厂家说明书发现，大部分国产和进口药品（希舒美除外）要求餐前 1 h 或餐后 2 h 服用，除了考虑食物对药物吸收影响外，还有一部分原因为阿奇霉素在酸性胃液中不稳定，进餐后在食物刺激下胃液分泌量大、胃液酸度高、胃蛋白酶含量高，容易导致药物降解。

《儿童静脉注射阿奇霉素超说明书用药》建议指南中指出 ^[7] ，当静脉注射阿奇霉素导致轻度胃肠道不良反应，此时不应调整治疗方案，可通过降低输液速度，延长输注时间来缓解症状，未推荐配伍联合使用维生素 B6 注射液。

国内的一些研究结果表明 ^[8-9] ，注射用阿奇霉素与维生素 B6 注射液在 0.9% 氯化钠注射液或 5% 葡萄糖注射液的配伍溶液在常温下 6ｈ内溶液外观、pH 值无明显变化，药物含量也无显著变化，阿奇霉素与维生素 B6 可以配伍使用。

目前关于两药联用是否合理仍未有权威指南，在实际临床使用中，建议阿奇霉素和维生素 B6 应尽量单独给药，以减少发生药物相互作用的可能。此外，多项研究表明口服维生素 B6 是一种安全、有效的改善阿奇霉素静脉滴注引起胃肠道反应的方法。

阿奇霉素临床使用注意事项 ^[10]

1）阿奇霉素引起的胃肠道不良反应可以通过以下方式进行缓解：

如果反应较轻，可降低输液速度，延长输注时间，尽量不调整药物方案。

如果反应较重，可以考虑在保证疗效的情况下尽可能使用低剂量进行治疗；换用其他大环内酯类的药物，如克拉霉素进行治疗；蒙脱石散、多潘立酮、磷酸铝凝胶等护胃对症治疗。

2）阿奇霉素主要经肝脏排泄，可能影响肝功能，用药期间建议监测肝功能。

3）阿奇霉素会引起 QT 间期延长，有发生心律失常和尖端扭转型室性心动过速的风险，有心脏疾病的患者需谨慎使用。

4）阿奇霉素与多种药物之间存在潜在的药物相互作用：

与抗精神病药物如氯丙嗪、氟哌啶醇合用，可能会引起 QT 间期延长，引起心律失常。
与抗心律失常药物如胺碘酮、奎尼丁合用，可能会增加心脏毒性，如 QT 间期延长和尖端扭转型室性心动过速。

含铝或镁的抗酸药同时服用，可降低阿奇霉素的血药浓度，需要合用时应间隔 2 小时。
与地高辛、环孢素、茶碱类药物合用，可升高后者的血药浓度，增强毒性作用。
与活菌制剂如地衣芽孢杆菌活菌制剂合用，可能降低后者疗效，需要合用时应间隔至少 2 小时。
与他汀类药物合用，可能会增加肌病和药物性肝损害的风险，合用时需密切监测肌酸激酶及肝功能指标等。

本文审核： 蚌埠医科大学第二附属医院副主任药师汪庆飞

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