钠盐与心血管危害：不止是血压

盐敏感性的概念源于血压对钠盐摄入的反应，换言之，如果血压随着摄入钠盐的高低而升高或降低即为盐敏感型血压；若血压完全不随钠盐摄入量而变化，则称为盐抵抗型高血压。不同人群盐敏感性存在差异，血压正常的成人如果表现为盐敏感性，往往预示其在未来发展为高血压的可能性较高。但目前我们对盐敏感性高血压的病理生理机制仍不十分清楚，也至今尚未有一个标准的指南来清晰界定盐敏感性高血压患者及相应诊治策略。普遍认为其与多个系统的相互作用有关，包括肾功能的变化、体液调节、脉管系统、心脏调节以及中枢神经系统。Farquhar. W. B等认为盐敏感性与遗传也有密切关系：饮食中盐摄入的增加在内环境中某些基因的作用下，包括AT₁基因在内的多个相关位点的基因多态性，通过不同分子信号通路引发上述多个调节系统的改变和相互作用，导致血压变化。

多项循证证据表明饮食中钠盐摄入的增加除影响血压外，与心血管预后也密切关联。主要表现为对血管、心、肾和脑的影响。一项纳入2,436名患者的前瞻性研究发现，24 h钠摄入量每增加100 mmol，冠心病死亡、心血管死亡及全因死亡的风险分别上升56％、36％及22％。另外，动物研究也显示盐负荷后血管内皮损伤、多糖蛋白复合物受损及一氧化氮合酶减少，这种改变独立于血压的变化。高盐摄入可加速血管硬化进程。对心肾而言，高盐摄入可致左室肥厚，肾功能下降。在低盐相关的CKD研究中，低盐摄入能减少蛋白尿。

盐敏感性高血压的发病率随年龄增长而增加，且病情逐渐加重，老年人需特别警惕。老年人盐敏感性高血压主要的机制是动脉粥样硬化引起的相对性容量过多。老年人肾脏功能随着年龄增长减退，排钠能力下降，钠盐的摄入引起代谢性水钠潴留，压力-尿钠曲线右移。加之动脉硬化血管容量有限，进而使血压升高。对于这类人群的管理，两个重要关键词，即“降压”和“限盐”。降压，是同时考虑靶器官保护的降低血压；限盐，控制盐摄入的同时增加其排泄，从而缓解钠潴留引起的一系列病理生理异常改变。

2015年《高血压合理用药指南》提出，盐敏感性高血压属于难治性高血压，利尿剂作为首选药物；同时由于高盐饮食可激活局部组织RAAS，可联合应用ACEI或ARB，ACEI/ARB与利尿剂的联合治疗可降低利尿剂单药治疗导致的低钾血症及其对糖代谢的不良影响。

与单用ARB降压幅度相比，ARB＋CCB是1＋1＝2，两者作用叠加；而ARB＋利尿剂则是1＋1＞2的倍增效果，ARB和利尿剂联合应用的降压疗效互补，特别适用于高盐-盐敏感人群，有良好而明确的降压效果。高盐摄入人群循环血中AngⅡ水平可降低，但组织内AngⅡ水平增加，故增加心、脑、肾等靶器官损害。而ARB可通过AT₁受体阻断RAS，预防高盐饮食介导的一系列靶器官损害，并能减少药物的不良反应。因此，ARB联合利尿剂更适合盐敏感和高盐饮食人群的血压控制，有效降压，减少靶器官损害风险。