药物经济学：评价与应用

刘成裕  刘广宣

中国医科大学肿瘤医院\辽宁省肿瘤医院药学部

药物经济学（Pharmacoeconomics）起源于美国，最初是以解决公众医疗费用增长为目的发展起来的一门应用型科学。现在药物经济学已经逐渐成熟和完善，形成了一套基本理论和分析方法，并发展成为一门新兴的药学分科，在众多国家得到广泛应用。我国的药物经济学发展始于 1993 年，相应的研究于2002 年兴起，自我国医疗行业“三改并举”（即医药卫生体制改革、医疗保险制度改革和药品生产流通体制改革）启动后，药物经济学进入政策应用阶段。目前，我国的医药卫生体制改革已进入深入实施阶段，新药纳入医疗保险目录的盈利需求、药品生产销售的竞争压力、“以患者为中心”服务理念的贯彻落实、按病种付费（DRGs）的开展，促使相应人员在政策制定、药品研发、药品生产、合理用药和临床治疗中更加侧重考虑方案的药物经济学效果，药物经济学的价值得以彰显，药物经济学研究也如火如荼的开展。本文主要从药物经济学的定义与作用出发，论述其评价要素、方法和应用，说明药物经济学研究在医药卫生领域的必要性和意义。

药物经济学是经济学原理与方法在药品领域中的具体应用，是将药学和经济学相结合的跨学科研究，属于评估个人、公司和市场的行为与药物产品、服务和项目相关性的研究领域。药物经济学是卫生经济学的一个分支，它识别、衡量和比较药物产品和服务的成本和结果，描述了药物研发、生产、销售、储存、定价和民众进一步使用的经济关系。药物经济学是一组描述和分析技术，应用于从整个医疗卫生系统，帮助决策者和医疗服务提供者评估合理用药的可承受性和可获得性。在长期实践过程中发现，为了获得足够的偿还和支付服务费用，必须对医疗干预方案进行药物经济学评价。

药物经济学方法能够评价医疗卫生领域各种药学服务的成本和收益，有助于确定这些选择的意义，并能在不断变化的医疗环境中合理分配资源。作为一种决策工具，该方法可以用来比较卫生干预措施的成本、结果或健康收益。药物经济学评价的特点是在成本及其相应结果方面对不同的干预措施进行比较分析。卫生保健需求的指数级增长，增加了对结果的需求，公共政策管理可以使用多种分析工具来衡量决策结果的合理性，故药物经济学评价具有极高的适用性 ^[1] 。

药物经济学综合权衡并比较与药物相关的干预方案的成本及其干预结果，力求以尽可能少的卫生资源损耗，获得尽可能好的结果，满足了患者、家属、社会群众的主观诉求，也符合社会对卫生工作者的客观要求，在我国医疗改革发展中不可或缺。

药物经济学是经济学中的重要研究领域，是经济学评价在医药领域的拓展。公共领域的经济评价中，对项目的评价分析主要从两方面进行：一是成本，二是收益。从根本特点来看，成本与收益正是进行药物经济学研究的两个最基本、最重要的因素 ^[2,3] 。在药物经济学研究中，通常以货币作为成本计量单位，以效益、效果和效用作为收益计量单位 ^[4] 。

考虑成本时，必须区分金融和经济的概念。经济成本与广泛的资源消费概念有关，不论这种资源是否在市场上交易。药物经济学中的成本就属于经济成本，根据医疗卫生领域的特点，是指疾病预防、诊断和治疗过程中所消耗的全部卫生资源的总和。在药物经济学中，成本可以分为直接成本、间接成本和无形成本（隐性成本），见表 1。

研究角度在药物经济学研究中至关重要，不同研究角度的成本界定是不相同的（表 2）。研究角度的确定是评价一项干预方案是否具有价值、是否达到预期的前提。

2.2.1  效益

效益是指项目对经济所作的贡献，包括项目本身产生的直接效益和项目引起的间接效益。对药物经济学而言，效益通常是指某一治疗方案或医疗干预措施实施后产生的对患者或社会有利的结果 ^[5] 。效益通常以货币形式来进行量化，即以货币计量的健康结果，如多生存 1 年的价值为 3 倍的人均国内生产总值（GDP）等。

药物经济学研究中，特定的治疗方案实施后，患者身体情况得到的改善和恢复及医疗费用的节省就是直接效益；医疗改革举措为全社会节约的医疗开支也属于直接效益 ^[6] 。间接效益指特定的治疗方案实施产生直接效益后带来的隐性效益，如提前治愈后节省的误工费和生活支出等。

2.2.2  效果

效果指给定的条件下由多因素对特定事物所产生的系统性或单一性结果。药物经济学中的效果主要是指患者接受治疗后产生的直接效果 ^[7] 。效果通过采用医学指标来衡量。常用的指标包括中间指标和终点指标，其中血压、血脂、血糖等生化指标属于中间指标；避免心肌梗死、中风、糖尿病等疾病状态的发生，避免疾病导致的死亡等属于终点指标。通过系列效果指标可以评价治疗方案是否达到预期目的及效果强弱。

2.2.3  效用

效用是对商品或服务相对满意程度的评价手段 ^[8] 。随着医学的进步，“健康”不再狭义的指没有疾病。人们对“健康”的认识已经扩展到心理学和社会学领域，不仅要求延长生存时间，更希望提高生存质量，因此评估健康和医疗结果的指标不断增加，质量调整生命年（QALYs）和伤残调整生命年（DALY）理论应运而生 ^[9] 。

在药物经济学研究中，常用 QALYs 作为效用指标来量化健康结果 ^[10] 。QALYs 作为项目健康产出的评价指标，将健康状态下的生存时间与生存质量联系起来，克服了将健康产出简单的货币化带来的问题。QALYs 有两个主要的优点：首先，它提供了衡量健康的单一指标，可以比较健康方面的总体变化，生存时间是否延长？生存质量是否提高？其次，它有助于比较不同疾病和治疗方法的治疗结果与健康效用，用 QALYs 比较具有不同类别健康产出项目的成本投入量，可以使干预效果的评价更为适用、合理。进行卫生技术评估（HTA）并在不同疾病领域进行预算分配时，后者尤其重要 ^[11] 。

药物经济学评价的目的在于产生更经济和更有效的结果。评价方法是衡量成本和收益，分析结果是否符合期望的手段。目前，药物经济学研究的评价方法有最小成本分析（Cost Minimization Analysis, CMA）、成本-效益分析（Cost Effectiveness Analysis, CEA）、成本-效果分析（Cost Benefit Analysis, CBA）、成本-效用分析（Cost Utility Analysis, CUA）四种常用方法，以及预算影响分析（Budget Impact Analysis, BIA）等其他方法。

CMA 是评价一种特定药物或治疗方法所耗成本最常用的方法。如果两种或两种以上治疗药物或方法的效果几乎相同，此时进行药物经济学评价多应用 CMA，该方法只比较干预方案的成本，成本最小的方案即为最优方案。Gu Shuyan 等 ^[12] 应用 CMA 比较二甲双胍和阿卡波糖治疗 2 型糖尿病两种方案，发现相同治疗效果下，二甲双胍方案最优，每年可节省大约 40%的治疗费用。Eric Quan Pang 等 ^[13] 在关于神经节囊肿切除术的研究中发现，关节镜下节段切除的手术费用明显高于开放性切除术，不具有优先选择性。

CMA 具有一定的应用局限性，只能用于比较在治疗效果上相当的干预方案。如果不能证明药物或方法具有同等治疗效果，CMA 是不适合应用的。例如在临床治疗决策中，作为“黄金标准”的随机对照试验的数据结果是不能预知的，不确定所比较的治疗结果是否相同，因此不可能进行在随机对照试验的同时应用 CMA。简言之，没有预期的药物经济学评价采用 CMA 方法。

虽然，CMA 属于不完全分析方法，也具有极大的应用局限性，但 CMA 具有与其他药物经济评价方法一样严格的理论基础。

CBA 是药物经济学评价中最基本的分析方法，其成本和产出都采用货币计量。CBA 的评价指标为效益与成本之比（Benefit Cost Rate, B/C），分子为处理后的货币收益，分母为处理后的货币投资。由于时间会对成本和效益的货币价值产生较大影响，B/C的计算要考虑干预方案进行的时间条件，在经济学中称之为贴现。

不考虑贴现：当评价方案所历经的时间不足 1 年时，应用 CBA 方法不考虑贴现。此时，

公式中， b _t 为评价方案在第 t 年末的效益； C _t 为方案在第 t 年的成本； n 为治疗周期。

考虑贴现：当评价方案所历经的时间超过 1 年时，应用 CBA 方法须考虑贴现。此时，

公式中， i 为贴现率，其他同上。

对于单一方案而言，如果 B/C 不小于 1，说明所评价的方案具有经济学价值，可以采用；反之则不具有经济学价值。评价多个干预方案进行选择时，需要考虑方案之间的关系。

CBA 的宗旨是采用货币来衡量增量成本和效益，从而直接计算实现健康结果的净货币成本，多用于政府机构的卫生决策。该方法可用于单一干预方案，一种疾病不同干预方案及不同疾病干预方案的药物经济学评价。如 Hu Xiaohan 等 ^[14] 从英国卫生系统出发进行研究，分析认为 PD-L1 抑制剂Keytruda 的定价过高，与常规化疗相比不具备应用效益。韩国一项基于真实世界数据的 CBA 应用研究中，从韩国国民保健服务（NHS）视角分析得出司维拉姆（Sevelamer）用于肾病透析患者血管钙化，较乙酸钙具有更高的性价比，可替代基于钙的黏合剂产品 ^[15] 。

CEA 是药物经济学研究中应用最广泛的评价方法之一，深受临床研究人员的喜爱。评价何种方案更满足期望时可选择应用。CEA 与 CBA 不同的是，效果是非货币计量的，常采用中间指标或终点指标等临床结果来衡量。

CEA 的评价指标为成本-效果比（Cost Benefit Rate, C/E）和增量成本效果比（ICER, ΔC/ΔE）。CEA 比较更多是实现增量健康效果的增量成本，多采用 ICER 作为单一的衡量标准应用于药物经济学评价，通过计算不同方案之间成本差异和有效产出差异的比率，提供了一个框架来比较两个或多个干预方案。ICER 是衡量健康结果变化成本的指标，可以根据临床试验数据或通过决策模型分析计算。Leung HW 等 ^[16] 应用 Markov 模型对吉西他滨单药、吉西他滨联合调强放疗、吉西他滨联合立体定向放疗三种局部晚期胰腺癌的治疗方案，根据 ICER 结果，发现在 3 倍人均 GDP（台湾）条件下，吉西他滨单药为最优方案。管欣等 ^[17] 基于决策树模型的CEA 分析中，利用 ICER 等结果，认为利培酮、奥氮平、喹硫平等 5 种首发精神分裂症的一线治疗药品中，利培酮和齐拉西酮为优势方案。

CUA 是从特定角度来对治疗方案的成本与健康效果进行比较，常用的评价指标为成本-效用比（Cost Utility Rate, CUR）和增量成本效用比（ICUR, ΔC/ΔU）。CUA 主要用健康结果来表达金钱的价值，常采用QALYs 作为健康效用指标。

可以将 CUA 看作是 CEA 方法的一种特殊情况，ICUR 的分子是增量成本，分母使用增量 QALYs来计量。CUA 将增加的生存时间和提高的生存质量纳入为一个衡量标准，应用 ICUR 结果将药物治疗、手术治疗、放射治疗等不同方式的类似比率进行评估。因此，它提供了一个更广泛的背景来评价某种特定药物或治疗方案的价值。Cary C. Cotton等 ^[18] 对外用糖皮质激素和 6 种食物消除饮食法（SFED）两种方案治疗嗜酸性食管炎的 CUA 分析中，证明SFED更有效、更经济。付洁等 ^[19] 根据ICUR结果，得出伊伐布雷定方案与标准方案相比，在治疗慢性心力衰竭（CHF）中有更大的健康益处，将伊伐布雷定加入 CHF 的标准治疗方案中更具有经济性。王海兵等 ^[20] 在对舒肝解郁胶囊治疗原发性抑郁障碍的 CUA 应用中，指出舒肝解郁胶囊治疗原发性抑郁障碍的疗效确切，具有经济性，值得临床推广和指南推荐。