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「耳术能详」FLX丨轴向欠佳大开口菜花型心耳封堵

Clinic門诊新视野  · 公众号  · 医学  · 2024-12-29 12:00

主要观点总结

本文介绍了天津市第一中心医院何强医生进行的一例心房颤动患者的手术治疗过程。患者为男性,59岁,被诊断为心律失常、长程持续性心房颤动、高血压3级(极高危)和陈旧性脑梗死。手术策略包括射频消融和左心耳封堵。文章详细描述了手术过程,包括术前准备、手术策略、术中操作和术后评估等。

关键观点总结

关键观点1: 患者情况

患者男性,59岁,主诉心慌心悸2年,有高血压和脑梗死病史。

关键观点2: 诊断结果

诊断为心律失常、长程持续性心房颤动、高血压3级(极高危)和陈旧性脑梗死。

关键观点3: 手术策略

采用射频消融+左心耳封堵的策略,使用了FLX 35mm封堵器,并采用四边形封堵法进行手术。

关键观点4: 手术过程

术中进行了多次造影和测量,以确保封堵器的位置和效果。使用了FLX BALL推伞法缓慢展开封堵器,并根据PASS原则进行评估和调整。

关键观点5: 术后评估

术后进行了多项评估和造影,确认封堵器位置良好,无残余分流。

关键观点6: 专家介绍

何强,副主任医师,医学硕士,擅长心房颤动的药物治疗、射频/冷冻消融治疗、左心耳封堵治疗等。


正文

医院:天津市第一中心医院

术者:何强


病史简介

患者男,59岁 

主诉:心慌心悸2年

既往史:

  • 患者自诉既往高血压病史1余年,最高220/100mmHg,服用“诺欣妥”药物控制,未规律监测血压;

  • 脑梗死病史,因脑梗于其他医院住院诊治,头MRA左侧大脑中动脉不除外脑动脉瘤,建议定期复查,神经外科随诊;

诊断:

  • 心律失常

  • 长程持续性心房颤动

  • 高血压3级(极高危)

  • 陈旧性脑梗死

卒中风险评分和出血风险评分


术前检查

术前心电图

  • 持续性心房颤动

影像学检查TTE

  • 左心房直径53mm;

  • 左室舒张末径52mm;

  • 左室射血分数45%;

影像学检查TEE

  • 入院后经食道超声检查提示左心耳血栓,经抗凝治疗后复查血栓消失

  • 手术策略:射频消融+左心耳封堵

影像学检查CT

CT三维重建报告:

  • 菜花型心耳

  • 远端梳状肌发达  

  • 开口28.2-30mm

  • 深度23.2-24mm

一站式消融情况

左右滑动查看

手术封堵策略

  • 经过术前CT分析,DSA工作体位为常规的 RAO 30°,CAU 20°即可。

  • 心耳非朝天、反鸡翅心耳,故穿刺点正常靠下。

  • 可以抛开WATCHMAN“草莓形态” 的固有思维,在测量深度时,不再沿用2.5的方法,以“瓶塞式”思维寻找四边形区域,真正做到填充式封堵。

  • 如果轴向相对不好,采用进伞或退鞘+进伞结合方式。


术中操作

术中造影及测量

  • DSA工作体位RAO 30° CAU 20°下双造影,心耳开口29mm、深度22mm,菜花型心耳,下缘分叶稍早,远端梳状肌发达。经过分析最终决定使用FLX 35mm封堵器,采用四边形封堵法。

  • 房间隔穿刺点高,尝试封堵,如位置不佳则重新穿刺。

  • 测量左房压20mHg,ACT270,补充肝素2000U。

封堵器第一次展开

  • 心耳体部形成FLX Ball

  • 推伞法缓慢展开封堵器

  • 但推送后封堵器发生轴向变化

第一次展开后评估

RAO30°,CAU20° 造影评估

肝位露肩9.36mm露肩过大

CAU20°造影露肩过大

左右滑动查看

重新调整轴向,封堵器第二次展开

  • 回收形成FLX Ball,稍微退鞘,调整轴向

  • 推伞法第二次展开封堵器

  • (FLX具有良好的顺应性,轻松面对轴向不佳的穿刺位点及特殊心耳形态)

  • 展开后即刻造影

  • 封堵器位置良好

PASS原则评估-Position

TEE45°观察封堵器,位置良好

TEE90°观察封堵器,位置良好

TEE135°观察封堵器,位置良好

左右滑动查看

  • Position:封堵器位于心耳口部或稍远位置,露肩不超过封堵器展开长度的1/3

DSA展开后评估- Position

  • RAO30°,CAU20°造影评估

  • 封堵器压缩比20%

  • 露肩4.66mm<9.87mm(29.62/3)

  • RAO0°,CAU20°造影评估

  • 封堵器压缩比11.4%

  • 露肩6.16mm<11.39mm(34.18/3)

  • RAO 0°,CRA20°造影评估

  • 封堵器压缩比13%

  • 露肩7.74mm<10.5mm(31.5/3)

PASS原则评估-Anchor

  • RAO15°,CAU20°切线位

  • 牵拉后无相对位移

  • RAO15°,CAU20°切线位

  • 牵拉后造影位置良好

  • Anchor:固定鞘管,右手牵拉手柄1-2CM后立即释放。固定锚已经嵌入左心耳壁,器械稳定

PASS原则评估- Size

45°压缩比16.5%

90°压缩比18.5%

135°压缩比16%

左右滑动查看

  • Size:器械相对原尺寸压缩10%-30%,满足Size要求

  • 测量:连接帽,选取心耳舒张期的一帧,测量封堵器最长经骨架外缘。

PASS原则评估-Seal

左右滑动查看

  • TEE多普勒模式多角度下评估无残余分流

  • Seal:器械封堵良好,心耳壁与封堵器最窄处直径残余分流(要求不超过5mm)。

  • 符合PASS原则,进行释放。


术后用药及随访

释放后造影

RAO 0°,CAU20°

足位造影

RAO30°,CAU20°

肝位造影

RAO30°,CRA20°

右肩位造影

RAO30°,CAU0°

右前斜造影

  • 较释放前,无明显变化

术后用药及随访

左右滑动查看

  • 3月后CT随访影像

  • 术后抗凝利伐沙班 15mg QD

  • 3月后随访,内皮化完全

  • 改双抗,一年后单抗


思考与总结

充分评估PASS原则后,满足释放条件才可释放。

FLX头端闭合球体设计,FLX BALL在术中安全性大大增加。

FLX顺应性强,能够顺应不同的心耳形态及鞘管轴向,对传统封堵器的轴向要求降低。

FLX骨架设计使得不同压缩状态下,真正做到填充式封堵;同时轻微露肩不影响内皮化,因此内皮化时间短


专家介绍

何强  

副主任医师

天津市第一中心医院

向上滑动阅览

  • 医学硕士,2005年7月至今就职于天津市第一中心医院心内科。现任天津市医学会心血管病分会青年委员;天津市医学会心电生理与起搏学分会青年委员;天津市生物医学工程学会心脏起搏与电生理专业委员会(天津市心律学会)青年委员;天津市医师协会心脏重症专业委员会委员;中国中西医结合学会脑心同治专业委员会第一届天津心律工作委员会副主任委员;天津市房颤中心联盟委员。对房颤、房速、室上性心动过速、室早等复杂心律失常有非常丰富的临床经验,擅长应用最先进的三维标测系统完成各种心律失常手术,目前主要研究方向为房颤的导管消融治疗。

  • 擅长治疗领域: 1. 心房颤动的药物治疗、射频/冷冻消融治疗、左心耳封堵治疗,2.各类快速性心律失常(包括室上性心动过速、心房扑动、房性心动过速、室性早搏、室性心动过速等)的射频消融治疗,3.各类心动过缓的起搏治疗、心衰的起搏治疗(CRT、ICD)等,4.冠心病的介入治疗,5.难治性高血压的介入治疗。

上述内容仅代表专家个人的医疗临床和/或学术观点,

不(得)用于对任何医疗服务或医疗产品的推广或推荐。


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