【住院医教学】围术期急性肾损伤

急性肾损伤（AKI）是指肾功能在数小时至数日内急性恶化。肾功能恶化导致废物积聚、水电解质紊乱和免疫功能受损。AKI并非一种少见围术期并发症。据统计，2-18%住院患者和22-57%重症患者会发生AKI；心脏手术期间AKI发生率高达30%，成人非心脏术后AKI发生率为6.3%。过去人们认为AKI患者康复后肾功能可以恢复至患病前的基线水平，最近研究发现AKI是慢性肾脏疾病的重要危险因素之一，既往患有AKI的人群患慢性肾脏病的风险大大增高。

过去，人们对AKI认识不足且缺乏统一的定义导致AKI诊断不足。

（1）2004年急性透析质量倡议（ADQI）提出了RIFLE分类（风险、损失、衰竭、丧失和终末期肾病），它是第一个基于血清肌酐和尿量的统一标准。之后，人们逐渐认识到即使血清肌酐轻度升高也与患者预后不良有关。

（2）2007年在RIFLE分类基础上提出了急性肾损伤网络（AKIN）标准。

（3）2012年，改善全球肾脏病预后组织KDIGO根据前两个标准，提出了一个简单实用的KDIGO标准。该标准中，患者的观察窗口期为短期术后48小时和长期术后7天。根据血清肌酐相对和绝对值变化及尿量的变化将AKI分为3期：

- AKI 1期：血清肌酐48小时内升高≥0.3 mg/dl，或7天内高于基础值的1.5-1.9倍，或者尿量< 0.5 ml/(kg·h)超过6小时；

- AKI 2期：血清肌酐7天内高于基础值的2-2.9倍，或者尿量< 0.5 ml/(kg·h)超过12小时；

- AKI 3期：血清肌酐7天内高于基础值的3倍以上或升高≥4 mg/dl或开始肾脏替代治疗或小于18岁患者的肾小球滤过率下降到＜35ml/(min·1.73m2)或尿量< 0.3 ml/(kg·h)超过24小时或无尿超过12小时。

以传统标志物血清肌酐作为AKI诊断标准具有不容忽视的局限性。血清肌酐不能准确反映肾功能，在AKI发展晚期、肾小球滤过率小于50%时，血清肌酐才升高，且血清肌酐受多种因素影响。近年来，新型生物标志物在早期发现和预防AKI方面取得显著进展，但目前尚未大范围应用于临床实践。

围术期AKI病因分为肾前性、肾性、肾后性三个方面。

（1）肾前性因素主要包括血容量不足、全身血管扩张、心排血量下降、肾内血流动力学改变。心力衰竭时肾动脉供血不足或静脉充血引起AKI，这类疾病称为心肾综合征。某些药物可以引起肾脏自身调节受损或肾血管收缩，造成肾内血流动力学改变。

（2）肾性因素主要为炎症、合并症、肾毒性物质、贫血、输注库存血、酸中毒等造成肾实质或肾小管损伤。氨基糖苷类抗生素主要经肾排泄，引起近端肾小管上皮细胞变性、坏死；碘化造影剂是一种有效的肾血管收缩药，可能由于收缩肾血管引起肾缺血；NSAIDs可抑制环氧化酶-1从而降低肾髓质血管扩张剂前列腺素合成。

（3）肾后性因素主要是由肿瘤、前列腺肥大、结石、血块、神经源性膀胱、手术损伤 等造成得从肾盂、输尿管、膀胱到尿道的任意水平地梗阻。