1662年，伦敦一位擅长数字的男装店店主发表了第一份死亡量化记录。约翰·格朗特（John Graunt）记录了种种死因，比如一种被称为“国王的恶虐”的结核病，人们相信这种疾病经过君主触碰便可治愈。其他的死因看起来很离奇，甚至颇有诗意。1632年，15位伦敦人“无疾而终”，11人死于“忧伤”，一对夫妇死于“昏睡”。

通过格朗特的著作，我们可以瞥见现代医学诞生之前死亡的突然与恐怖。而且死神到得也很早：20世纪前，人类的平均寿命和黑猩猩差不多。如今科技和经济的发展让人类的寿命长过任何陆生哺乳动物。然而意想不到的后果是，死亡变成了医疗体验。

在过去一个世纪里，去世的原因过程、时间和地点都发生了变化。就在1990年，全球还有一半的死亡是由慢性病导致，到了2015年，这一比例已经上升到三分之二。

发达国家的死者大多都经历了多年忽快忽慢的衰竭过程。大约三分之二的人是在医院或养老院离世，而且通常在离世前接受了不惜一切的治疗，一次强过一次。65岁以后去世的美国人中，近三分之一在生命中的最后三个月里曾住进特护病房，近五分之一在最后一个月里做过手术。

如此积极的干预可能让所有相关之人都痛苦不堪。相比在临终关怀医院或家中过世的同类病人，死于医院的癌症患者往往会经历更多的痛苦、紧张和沮丧。他们的家人则更可能与医生发生争执或彼此争吵、患上创伤后压力综合症以及感受挥之不去的哀恸。

要紧之事

最重要的是，这些医疗化的死亡似乎并非人们所愿。包括由美国智库凯撒家庭基金会（Kaiser Family Foundation）和本刊共同在四个大国进行的一次民调在内，各类民意调查均发现，大多数健康人都希望能在大限来临之际于家中过世。少有人在被问及自己对人生最后一段时日的希望时会说首要之事是尽可能多活一会儿。他们宁可在亲友的陪伴下无痛苦地安详离世，不给身边的人造成负担。

有些死亡无可避免地要遭受痛苦。不是人人都能像契诃夫那样端着香槟为死亡的临近干杯。当最后一刻来临之时，人们可能会改变他们在身体尚健康时所做的打算，这也是为什么医生会置疑“生前遗嘱”中的安排的一个原因。如果所有的医疗设备都在医院，在家中去世是不那么有吸引力的。当在死亡和治疗两者间抉择时，想象中难以忍受的治疗似乎还不那么可怕。一些患者愿意坚持到希望完全破灭。

但是大多数时候，由于职业训练使然，医生往往不充分与病人讨论他们的倾向或确保他们清楚理解预后情况，而是不顾其临终意愿，“尽一切可能”对患者施以高强度的治疗。在美国，只有三分之一的晚期癌症患者会在生命的最后时刻被问及有什么愿望，例如是否想参加孙辈的婚礼等特殊活动，即便这需要离开医院，有可能导致提早离世。在很多其他国家，这一比例甚至更低。面对众多濒危患者的肿瘤科医师大多表示，从未学习过如何与这些病人谈话。

本刊曾呼吁让“医生协助死亡”合法化，让神智清楚的晚期患者可以在医生的帮助下结束生命——如果这是他们自己的意愿的话。但是，死亡的权利只是更好的临终关怀的一部分。证据表明，大多数人想要保留这一选择权，但很少有人会最终行使这一权利。要给予人们他们声言想要的死亡，医学应该采取一些简单的步骤。

需要更多的姑息治疗。这一被忽视的医学分支侧重于减轻痛苦和其他症状，比如呼吸困难，以及为晚期病人提供咨询。直到最近，它还常常被贬为根本不算医学，仅仅是所有希望破灭后的一点安慰与同情。即使在临终关怀运动的发源地英国，姑息治疗的应用也是零零散散。近期的研究表明这真是大错特错。事实证明，在晚期癌症的治疗中，在常规疗法的同时及早提供姑息治疗，不仅可以减轻痛苦，还能延长生命。

大多数医生从医是为了帮助人们延缓死亡，而不是谈论死亡的不可避免。但是他们必须要谈论。一个好的开始可能是《重病谈话指南》（Serious Illness Conversation Guide）的更广泛使用，外科医生、作家阿图·葛文德（Atul Gawande）起草了这本指南。这是一个简短的问卷，用来弄清晚期病人对自己病情的了解程度，以及他们在大限临近时的愿望。早期研究表明，它鼓励了更多更早的沟通，并减轻了痛苦。

除了这些变化，医疗系统对严重疾病的处理方式还应该有更广泛的转变。很多慢性疾病的护理需要完全脱离医院。这需要让部分医疗资金流向社会支援领域。对医生和医院的金钱激励也需要改变。这些资金通常由保险公司和政府提供，用于对患者进行治疗，而不是预防疾病或者让病人更舒服一些。美国针对65岁以上人士的公共医疗系统联邦医疗保险（Medicare）最近已开始报销医生与晚期病人进行深入沟通的费用，其他的国家医保制度和保险公司也应跟进。费用并不是问题，因为那些对病情了解更多、更主动参与治疗的病人更不会想要无意义的治疗。沟通不当是医疗纠纷中的常见问题，所以这也能让医生少吃官司。

我走之前的最后一件事

大多数人在深思自己的死亡时都会感到恐惧。由于死亡被隐藏于医院和养老院，人们对它不再那么熟悉，也更难谈论它。政客们不敢倡议临终关怀，担心被指斥为设立“死亡委员会”。但是与垂危病人开诚布公的交谈应该和开药与接骨一样成为现代医学的一部分。更好的死亡意味着更好的人生，直到最后一刻。

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