老年人糖尿病合并肾功能不全，如何选用降糖药？

临床药师网 · 公众号 · 药品 · 2018-12-13 21:58

正文

老年糖尿病超过95%为2型糖尿病，少数为1型糖尿病等类型，多见餐后血糖升高，尤其是新诊断者。老年2型糖尿病分为老年前患糖尿病和老年后新发糖尿病，后者占大多数，且更多表现为明显胰岛素抵抗和胰岛素代偿性高分泌，更多伴存心血管病风险因素、多种因素所致的肾功能损害，较少有糖尿病视网膜病变。

老年慢性肾脏病（CKD）者中CKD3期占比最高，降糖药的选用原则为既要适宜降低血糖水平，又要避免低血糖的发生，且降糖药应根据肾功能情况调剂量。目前降糖药可分为胰岛素促泌剂、非胰岛素促泌剂及肠促胰素类，低血糖风险极低且几乎不经肾脏排出的降糖药有伏格列波糖、利格列汀。那么，老年人糖尿病合并肾功能不全，如何选用降糖药呢？

一．胰岛素促泌剂

包括磺酰脲类、格列奈类，主要不良反应是低血糖反应，格列奈类低血糖反应较磺脲类轻。

分类

药物

选用原则

磺酰脲类

①短效制剂：格列喹酮、格列吡嗪。

②中、长效制剂：格列吡嗪控释片、格列吡嗪缓释片、格列美脲、格列齐特、格列齐特缓释片、格列本脲。

①格列本脲的低血糖风险最大，不宜用于老年糖尿病者。

②肾功能正常的老年糖尿病者可考虑用每日 1 次的磺酰脲类，或根据血糖谱的特点选择中短效类磺酰脲类。

③格列喹酮仅 5% 由肾脏排泄，慎用于 eGFR<30ml · min ^-1 · (1.73m ² ) ^-1 的 CKD 和已行血液透析者。

格列奈类

瑞格列奈、那格列奈、米格列奈

①瑞格列奈仅 8% 由肾脏排泄， CKD 者无需调剂量。

②那格列奈用于 GFR<30ml · min ^-1 · (1.73m ² ) ^-1 者需从小剂量每次餐前 60mg 开始。

二．非胰岛素促泌剂

包括二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、格列酮类、肾小管钠糖转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂，这4大类降糖药单独用不会引发低血糖，4类药之间联合用也不会发生严重低血糖。

分类	药物	选用原则
双胍类	二甲双胍	可选用，无年龄限制，但需定期监测肾功能。禁用于 eGFR <30ml · min ^-1 · (1.73m ² ) ^-1 者。
α- 糖苷酶抑制剂	阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇	①适于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的老年糖尿病者。 ②阿卡波糖和米格列醇不宜用于 eGFR<30ml · min ^-1 · (1.73m ² ) ^-1 者。 ③伏格列波糖 CKD 4-5 期慎用。
格列酮类	罗格列酮、吡格列酮	①格列酮类有水肿、增加体重、加重心力衰竭及骨质疏松（骨折）的风险，老年人使用还存在一定的负面影响。除老年前沿用、早老年或有特殊需求者外，一般不推荐在老年糖尿病者中应用。 ②罗格列酮在用于 CKD 者不需调剂量。
SGLT-2 抑制剂	达格列净、恩格列净、卡格列净	可用于肾功能正常或轻度不全的老年糖尿病者。不建议用于 GFR ＜ 60ml · min ^-1 · (1.73m ² ) ^-1 者。