欧洲卒中组织（European Stroke Organisation，ESO）和欧洲微创神经治疗学会（European Society of Minimally Invasive Therapy，ESMINT），关于基底动脉闭塞（Basilar artery occlusion，BAO）的急性期治疗指南已出，趁着周末来学习下，
顺便ESMINT 2024也就这两天要在法国召开了
。这篇指南也是公开的，感兴趣的筒子们可点击文后“
阅读原文
”。
尽管BAO仅占缺血性卒中的1-2%，但因其高致残率和死亡率，它给患者与社会带来了沉重的负担。指南的作者们指出，自2019年以来已发表了急性BAO血管内治疗（Endovascular treatment）联用最佳药物治疗（Best medical treatment，BMT）对比单独BMT的，四项随机对照研究RCT。然而，当前可用RCT的数量仍相当少，且地域差异很大，譬如亚洲人群中颅内动脉粥样硬化疾病（Intracranial atherosclerotic disease，ICAD）患病率高，欧洲试验BMT组中静脉溶栓（Intravenous thrombolysis，IVT）的比例较高，等等。因此，ESO发起并与ESMINT合作制定了本指南模块工作组（Guideline Module Working Group，MWG），由来自ESO的5名神经卒中学家，和来自ESMINT的5名介入放射学家组成，另外还从ESO和ESMINT各选出了3名无投票权的研究员，他们主要针对以下10个问题进行分析。
图1 作者们制定的相应人群干预比较结果（Population Intervention Comparator Outcomes，PICO）的问题，工作组成员根据分级标准将其评定为关键、重要或重要性有限
PICO 1：对于24小时内的BAO相关急性缺血性卒中的成年患者，单独进行静脉溶栓IVT，与不进行IVT相比，能否改善预后？
专家们文献检索并未发现专门针对此问题的RCT，虽然在一些关键的IVT研究中BAO并不是排除标准，但这些研究中纳入的BAO患者数量很可能非常少，因为参加此类试验的大多数患者并未接受血管成像检查。因此，现有IVT研究的结果不能直接应用于急性BAO患者。研究者们纳入了三项观察性研究，如下图2，均存在严重偏倚，并将其纳入荟萃分析。
图2 PICO 1 三项观察性研究的偏倚评估
基于现有证据，对于24小时内的BAO相关急性缺血性卒中的成年患者，没有足够的数据来对使用IVT提出建议。
专家们补充写到，由于未经治疗的BAO常常产生灾难性的后果，20多年来许多中心一直将IVT视为标准治疗方法，并认为将患者随机分配到IVT和不使用IVT组的做法是不道德的。然而事实上，经血管造影的BAO患者的单组观察数据显示，如患者在非造影CT上呈现出微量的后循环早期缺血性变化（pc-ASPECTS>=8），则无论时间窗如何（最长48小时），多达50%者3月mRS评分可处于0-3之间。
图3 PICO 1的推荐和专家共识
PICO 2：对于症状出现6小时内的BAO相关急性缺血性卒中的成年患者，与单独进行BMT相比，血管内治疗EVT联合BMT是否可以改善预后？
文献检索发现了3项RCT，但只有其中1项招募了发作6小时内的患者，即为2021年发表的BASICS（Basilar Artery International Cooperation Study
）研究。BASICS研究是在7个国家23个中心进行的多中心、国际、盲法结果评估的BAO EVT RCT，良好功能结果（Favorable functional outcome）定义为90天mRS评分0-3，最终44%的EVT组患者和38%的单独BMT组患者达到此结果，两组间未观察到具有统计学意义的差异，4.5%的EVT患者术后发生出血，而这一比率在BMT组仅为0.7%。
图4 BASICS研究的主要结果
图5
PICO 2所纳入研究的偏倚风险
图6 PICO 2的推荐
PICO 3：对于发作6-24小时的BAO相关急性缺血性卒中的成年患者，与单独BMT相比，EVT联合BMT是否可以改善预后？
文献检索发现有2项RCT针对此问题，均为来自中国的ATTENTION（Endovascular Treatment for Acute Basilar-Artery Occlusion）研究和BAOCHE(Basilar Artery Occlusion Chinese Endovascular)研究
。
图7 PICO 3纳入研究的偏倚风险
图8 PICO 3的推荐
PICO 4：对BAO相关急性缺血性卒中的成年患者，根据具体特征（例如高
NIHSS界值、入院时昏迷、近端基底动脉闭塞
）选择再灌注治疗（IVT或EVT），相比其它人群（例如低NIHSS界值、入院时无昏迷、远端基底动脉闭塞），是否会改变治疗结果？
这个问题的目的是调查基于基线时的特定特征，治疗效果是否存在差异。文献搜索共确定了4项RCT（BEST、BASICS、ATTENTION和BAOCHE）和3项报告了3月结果的注册研究。
图9 PICO 4纳入研究的偏倚风险
图10 PICO 4的推荐
PICO 5：对BAO相关急性缺血性卒中的成年患者，与没有特定阈值相比，基于特定pc-ASPECTS选择再灌注治疗（IVT和/或EVT），是否有助于识别不同治疗效果的患者？
BAO缺血程度最经典的描述是采用pc-ASPECTS（Posterior circulation Alberta stroke program early CT score）评分，在影像中显示早期缺血性变化（Early ischemic changes，EIC），最初仅用于CT，现也适用于MRI-DWI。pc-ASPECTS的评分低提示着更广泛的EIC。研究显示，即使在EVT成功再灌注治疗后，影像检查中观察到的缺血变化仍是一个强有力的预测预后的因素。
PICO 5问题重点关注了急性再通治疗对pc-ASPECTS评分高或低者的效果，评分较低的患者可能已没有或仅有较少的存活组织可从这种治疗中受益。虽没有仅仅基于pc-ASPECTS的IVT效果的随机数据，文献检索仍确定了3个可能的RCT（EVT+BMT vs BMT），即BAOCHE、BASICS和ATTENTION研究，但pc-ASPECTS评分较低的患者不足以进行正式的荟萃分析，也不足以得出评分高低与治疗效果关系的结论。
图11 PICO 5的推荐
PICO 6：对BAO相关急性缺血性卒中的成年患者，根据先进成像标准（灌注、核心或侧支成像）选择再灌注治疗（EVT或IVT），是否有助于识别不同治疗效果的患者？
文献检索并未发现任何针对此问题的RCT，但在吉林大学白求恩第一医院和重庆新桥医院老师们的一项观察性研究中，BATMAN（Basilar Artery on Computed Tomography Angiography）评分较高者，与3个月的预后改善和死亡率降低相关。
图12 PICO 6所纳入的该观察性研究的偏倚风险
图13 PICO 6的推荐
PICO 7：对BAO相关急性缺血性卒中且无IVT禁忌症的成年患者，与EVT联合IVT相比，直接EVT是否能改善预后？
文献检索发现了三项前瞻性队列研究，但没有RCT。
图14 PICO 7所纳入的该观察性研究的偏倚风险
图15 PICO 7的推荐
PICO 8：对BAO相关急性缺血性卒中的成年患者，机械血栓切除术（Mechanical thrombectomy，MT）以直接抽吸作为一线策略，与以支架取栓作为一线策略相比，能否改善预后？
关键试验已证实，支架取栓是治疗急性前循环卒中患者的首选技术，MT联合BMT优于单独BMT。根据最新的ESO-ESMINT急性缺血性卒中机械血栓切除术指南中的专家意见，直接抽吸首次通过技术（A Direct Aspiration First Pass Technique，ADAPT）已可作为标准一线治疗，如有需要，可使用支架取栓作为抢救措施。文献检索未发现有任何RCT，比较了BAO患者的不同一线治疗技术。但研究者们发现了1项RCT的事后分析，7项基于登记数据的观察性研究和4项单中心回顾性研究。同时，抽吸导管联合支架取栓被排除在荟萃分析之外，因被视为一种单独的血管内技术。
图16 PICO 8所纳入研究的偏倚风险
