【AAO 2018】DRCR.net 带给我们的宝贵一课

DRCR.net关于治疗DME的临床随机对照试验分别为Protocal B、Protocal I及Protocal T。Protocal B将玻璃体腔内注射激素与激光光凝治疗CME效果进行对比；伴随着抗VEGF药物的出现进行Protocal I临床试验研究，其主要对比玻璃体腔内注射雷珠单抗或激素联合激光光凝治疗效果；而在2016年发表的Protocal T主要将阿柏西普、贝伐单抗及雷珠单抗治疗DME的效果进行对比，三个临床随机对照试验的结果对DME的临床治疗具有重要的指导意义（图1）。

图 1 DRCR.net治疗DME三项临床随机对照试验分组情况

DRCR.net对该三项临床研究的患者出组后1、2、3年期间进行随访，将其随访时视力及黄斑中心凹厚度与基线情况及出组时情况进行对比。

1.出组时，持续性黄斑水肿比例：Protocal B（43%）>Protocal I（30%）>Protocal T（31%）（图2）。

图 2: 出组时不同研究组顽固性CI-DME的比例

2.比较出组前后的视力水平，发现三个研究组的患者出组后都有所波动，较出组前有所下降（图3）。

图 3 出组前后Protocal B、I、T视力变化

3. 各研究组患者 黄斑中心凹厚度于出组后继续降低并保持于稳定水平（图4），其中部分患者于出组后随访过程中进行玻璃体腔注药或局部激光光凝治疗（图5）。

图 4 出组前后Protocal B、I、T黄斑中心凹厚度变化

图 5 出组后部分患者需要接受额外治疗

4.出组后整体来看，患者的随访率逐渐下降 （图6） ，并且随访时间间隔延长（图7）。

图 6 汇总来看，出组后患者随访率逐年下降

图 7 出组前后患者随访间隔的变化

临床试验和真实世界存在着怎样的偏差呢？ 从统计结果中可以看出DRCR.net各研究组患者出组时视力及解剖结果较基线时都得到了很大改善，但在出组后的随访过程存在着随访时间间隔延长、随访率下降等问题，因而患者的视力状况存在波动，其更靠近真实世界数据。

产生这一偏差的原因：

首先临产试验具有资源广泛、研究对象同质性好、研究者水平高、试验干预条件严格、无混杂因素以及研究观察时间短等特点；但真实世界则存在着临床资源较少、患者异质性较大，研究者未经训练、治疗干预条件较为随意、存在混杂因素以及观察时间长等特点（图8），从而导致随访时间间隔延长、随访次数及注药次数少的结果，最终导致患者视力下降。

图 8 临床试验与真实世界特点比较

1. DRCR.net 如何保证随访率的呢？

据统计，NRCR.net多年来在患者随访率上不断改善提高，从Protocol B的83%提高至Protocol I的94%，最新的Protocol T更是达到了96%。而他们是通过下列方法来实现的：

1. 通过试验协调者进行电话召回

2. 试验协调者与患者的私人关系来从中干预

3. 通过奖励机制，如赠送煤气卡等

4. 通过DRCR研究人员、协调者及JAEB中心人员对患者进行训练和教育

5. 通过报告卡和评分对于研究者达成的保留率进行评估

2. 如何填补临床试验与真实世界之间的沟壑？

David J. Browning教授提出以下几点设想：