LDL是ASCVD的关键病因和干预靶点——2017年EAS共识声明解读

2017年EAS共识纳入200余项探讨LDL-C水平与ASCVD相关性研究的证据，包括四大类：（1）遗传学研究：家族性高胆固醇血症患者随累积LDL-C负担不断加重，冠心病（ CHD ）事件发生率呈线性上升；PCSK基因突变人群LDL-C水平明显较低，发生CHD的风险也显著较低；提示LDL-C与CHD风险显著相关。（2）流行病学调查：荟萃分析显示，LDL-C水平与ASCVD风险呈持续对数线性强相关，具有显著的剂量依赖性。（3）孟德尔随机研究：超过50种基因与LDL-C水平下降相关，无论基因作用机制如何，降低同等LDL-C水平可实现同等比例的CHD风险下降，证实LDL-C是ASCVD的独立危险因素。（4）随机临床试验：通过不同机制降低LDL-C水平均可实现AS事件发生风险的降低。EAS认为，上述证据等级最高，且非常全面，因此LDL-C是ASCVD的关键致病因素，且具有累积效应（图1），降LDL-C治疗应长期坚持，以期更多获益。

图1. LDL-C是ASCVD的致病因素并呈累积效应

无论一级预防和二级预防，他汀治疗所达到的LDL-C绝对水平均与心血管事件绝对发生率呈线性强相关。冠状动脉粥样硬化血管内超声研究一致证实，LDL-C降至＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）可终止斑块进展，甚至实现斑块逆转。他汀长期随访研究显示，他汀治疗的临床获益随治疗时间延长日益显著。30年长期治疗的获益分析显示，30年ASCVD绝对风险越大，基线LDL-C越高，降LDL-C终生获益越明显（图2）。

图2. 30年长期治疗获益分析

EAS共识明确指出，降低LDL-C所带来的绝对风险获益取决于基线ASCVD风险、基线LDL-C水平、LDL-C的绝对降幅以及降LDL-C治疗的持续时间。

他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂和PCSK9抑制剂等通过不同机制降低LDL-C水平。荟萃分析显示，无论通过何种机制，降低同等水平LDL-C可实现同等比例的临床获益。2016年ESC/EAS血脂异常管理指南强力推荐首选最大推荐剂量或最大耐受剂量他汀治疗，力求达标（Ⅰ，A）；并强调他汀临床获益依赖于LDL-C降幅；他汀选择应取决于他汀的LDL-C降幅是否能够满足患者治疗目标。可见降低LDL-C水平的疗效是选择他汀类药物时首要考虑的因素。一项比较各剂量瑞舒伐他汀与阿托伐他汀、辛伐他汀和普伐他汀的多中心、随机开放、平行研究显示，与其他他汀相比，瑞舒伐他汀降LDL-C的疗效更为显著（图3）。

图3. STELLAR研究证实瑞舒伐他汀降LDL-C疗效更为显著