患者反复胸闷半年不缓解，幸亏做了这个检查明确诊断！

丁香园呼吸时间 · 公众号 · · 2024-04-16 20:00

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病例回顾

患者女性，24 岁，因「胸闷反复发作半年，加重 2 月」就诊。

患者半年前起出现阵发性胸闷，每次持续约数分钟，深呼吸可缓解。近 2 个月自觉胸闷加重，发作次数增多，持续时间有增长，每次持续约 10 分钟，深呼吸不能缓解，剧烈活动、闷热时症状加重。偶有轻微咳嗽，无明显气促、喘息，无发热，无胸痛及咳血，无夜间憋醒。患者有「过敏性鼻炎」史，近期无明显鼻塞、流涕与打喷嚏。无食物、药物过敏史及哮喘家族史。

查体：无气促，无紫绀，无杵状指，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心脏及神经系统检查均无异常。

血常规、肝肾功能电解质、心梗全套、BNP、胸部 CT、心电图及心脏超声检查均未见明显异常。

予肺功能舒张试验：轻度阻塞性通气功能障碍，最大呼气流速降低 (FEV1 占预计值 73.9%，FEV1/FVC 占预计值 91.3%，峰流速 PEF 占预计值 72.5%)；支气管舒张试验阳性 (FEV1 改善率 26.5%)；呼出气一氧化氮浓度（FeNO）：33ppb。

诊断为胸闷变异性哮喘，予布地奈德/福莫特罗干粉吸入剂（160 μg/4.5 μg）1 吸 bid，遵医嘱规范治疗半月后复诊，胸闷较前明显好转，发作频次及持续时间均较前减少，支持胸闷变异性哮喘诊断。

胸闷变异性哮喘简介

胸闷变异性哮喘（CTVA）由我国学者于 2013 年首次报道并命名 ^[1] ，起病隐匿，是以胸闷为唯一或主要症状的一种全新哮喘临床类型。患者没有反复发作的喘息、气促等典型的哮喘表现，肺部听诊无哮鸣音。

CTVA 患者具有气道高反应性、可逆性气流受限等典型哮喘的病理生理特征，且吸入性糖皮质激素（ICS）联合或不联合长效 β2 受体激动剂（LABA）治疗有效，属于一种不典型哮喘。

CTVA 和典型哮喘、咳嗽变异性哮喘（CVA）一样，本质为气道炎症，有学者认为呼吸肌收缩机制、神经源性疼痛、精神心理因素也等参与了胸闷的发病机制 ^[2] 。

CTVA 患者首次出现症状到确诊平均需要 3.8 年 ^[1] ，给患者、家庭及社会带来了严重的疾病负担。

诊断标准

根据 2023 年胸闷变异性哮喘诊治中国专家共识，CTVA 的诊断标准 ^[3] ：

1. 胸闷作为唯一或主要症状，无喘息、气促等典型哮喘的症状和体征，胸闷发作时肺部听诊无哮鸣音；

2. 患者具备可变气流受限客观证据（满足一条或多条）：

（1) 支气管激发试验阳性；

（2) 支气管舒张试验阳性，或抗炎治疗 4 周后与基线比较 FEV1 增加 ≥ 12%，且 FEV1 绝对值增加 ≥ 200 mL（除外呼吸道感染）；

（3) 呼气流量峰值（PEF）平均每日昼夜变异率 > 10%，或 PEF 周变异率 > 20%；并除外其他疾病所引起的胸闷。

3. 按哮喘治疗有效。

对于以胸闷为唯一或主要症状，持续 8 周以上，具备发作与缓解交替、夜间发作、季节性、运动等因素诱发、过敏性疾病史或过敏性疾病家族史的患者，如胸部影像学及血常规无明显异常，应该警惕 CTVA 可能。

CTVA 的诊断应综合胸闷症状和可变气流受限客观证据予以判断。

治疗

CTVA 的治疗原则同典型哮喘，初始治疗应根据患者胸闷发作的具体情况选择合适的级别（表 1），首次确诊的哮喘，包括 CTVA 可以考虑第 3 级起步，即以低剂量 ICS/福莫特罗维持治疗。

（注：低、中与高剂量吸入布地奈德剂量分别为 200~400 μg/d、400~800 μg/d 与＞ 800 μg/d ^[4] ，对应布地奈德/福莫特罗干粉吸入剂（160 μg/4.5 μg）分别为 1~2 吸/d、3~5 吸/d 与 ≥ 6 吸/d）

表 1 GINA 2023 成人与青少年新诊断哮喘的起始治疗 ^[5]

治疗 CTVA 的控制性药物升降级可参照哮喘指南推荐的阶梯式治疗方案（表 2）。

表 2 GINA 2023 哮喘的长期阶梯式治疗方案 ^[5]

如果使用该级治疗方案未能使 CTVA 得到控制，治疗方案应该升级直至达到良好控制为止。如果 CTVA 患者的症状控制且肺功能稳定 3 个月以上，可考虑降级治疗。

推荐的药物减量方案如下：通常是首先减少激素用量（口服或吸入），再减少使用次数（由每日 2 次减至每日 1 次），然后再减去与激素合用的控制药物，以最低剂量吸 ICS 维持治疗或按需低剂量 ICS/福莫特罗。通常情况下，患者在初诊后 2~4 周回访复诊，以后每 1~3 个月随访 1 次。

总结

1. 胸闷变异性哮喘（CTVA）是一种不典型哮喘，以胸闷作为唯一或主要症状，阵发性发作，可自行缓解，无明显喘息、气促、肺部哮鸣音等典型哮喘的临床表现；

2. CTVA 的诊断标准与治疗可参照典型哮喘的指南，建议使用 ICS/LABA 长期规范化治疗，注意评估患者的吸入技术与依从性；

3. CTVA 临床上存在认识与诊断不足，应加强重视。

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