审判中如何认定被害人的死亡归责于非法行医行为？

1.《中华人民共和国刑法》（1997年修订）

第三百三十六条 未取得医生执业资格的人非法行医，情节严重的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；严重损害就诊人身体健康的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；造成就诊人死亡的，处十年以上有期徒刑，并处罚金。

未取得医生执业资格的人擅自为他人进行节育复通手术、假节育手术、终止妊娠手术或者摘取宫内节育器，情节严重的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；严重损害就诊人身体健康的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；造成就诊人死亡的，处十年以上有期徒刑，并处罚金。

2.《最高人民法院关于审理非法行医刑事案件具体应用法律若干问题的解释(2016修正)》

第四条 非法行医行为系造成就诊人死亡的直接、主要原因的，应认定为刑法第三百三十六条第一款规定的“造成就诊人死亡”。

非法行医行为并非造成就诊人死亡的直接、主要原因的，可不认定为刑法第三百三十六条第一款规定的“造成就诊人死亡”。但是，根据案件情况，可以认定为刑法第三百三十六条第一款规定的“情节严重”。

非法行医案件中认定造成就诊人死亡情节，应将逻辑上的因果关系与刑法意义上的因果关系相区别——王宝庆非法行医案

【案例要旨】非法行医造成就诊人死亡的，属刑法加重情节。认定造成就诊人死亡情节，应区分因果关系与归责问题，或者说将逻辑上的因果关系与刑法意义上的因果关系相区别。被告人非法行医的行为与被害人死亡的结果之间具有一定的因果关系，并不必然得出被告人要承担造成就诊人死亡刑事责任的结论。

案号：（2015）二中刑抗初字第16号

审理法院：北京市第二中级人民法院

来源：《人民司法·案例》2017年第11期

【评析】

本案争议的焦点是被害人死亡的结果能否归责于被告人非法行医的行为，也即被告人的行为是否符合刑法第三百三十六条的规定。

笔者认为，本案被告人非法行医的行为与被害人死亡的结果之间具有一定的因果关系，但不能据此将被害人死亡的结果归责于被告人，应将因果关系与归责问题相区别，或说将逻辑上的因果关系与刑法意义上的因果关系相区别。本案被告人非法行医的行为与被害人死亡的结果之间具有逻辑上的因果关系，两者之间存在没有前行为就没有后结果的条件关系。对此，法医学司法鉴定意见已予以明确：“易光清的死亡与被告人王宝庆的非法行医行为存在一定因果关系”。但逻辑上的因果关系并不是进行客观归责的充分条件，非法行医致人死亡的案件，具有高度复杂性和疑难性，需要借助法医学的专业化分析和判断来厘清因果关系和责任划分，进而进行刑法意义上的客观归责。

对刑法第三百三十六条造成就诊人死亡的应作限制性的客观解释，只有当非法行医行为对死亡结果具有高度的参与度，方能进行客观归责，不能机械地适用法律条款，简单地将非法行医致人死亡案件一概认定为造成就诊人死亡，否则将导致量刑畸重，有悖于罪刑相适应和刑法谦抑的法律原则，也与医疗行业本身的高风险性相悖。

犯罪的本质是违法与责任，刑罚的轻重应当与罪责相适应。作为司法工作者，应在查明案件事实的基础上，以罪刑法定为根本，以罪刑相适应为导向，综合非法医疗行为作用力大小、疾病本身危重度、疾病诊断难易度等因素，合理界定非法行医行为对死亡结果的参与度。一般认为，当参与度达到高度盖然性程度时，可以进行客观归责。

（一）医疗行为的作用力

行为人的医疗行为对被害人的死亡结果具有何种程度的作用力，将直接影响非法行医行为对死亡结果的参与度。医疗行为的作用力可以分为积极作用力、中性作用力和消极作用力三种情况。

第一，积极作用力。医疗行为减轻了病痛，延缓或减少了被害人死亡的可能性。在此情况下，虽然医疗行为属于非法行为，但医疗行为增进了法益，并没有实质上造成法医的侵害或危险，对此不能作为犯罪处理，更不能适用造成就诊人死亡的结果加重情节。典型的是对危重症病人采取适当的医疗行为，虽然在一定程度上缓解了病情，但由于被害人自身疾病或其他介入因素导致被害人死亡的情况。

第二，中性作用力。医疗行为没有减轻病痛，但也没有以医学上重要的方式恶化病情。在此情况下，虽然医疗行为属于非法行为，但医疗行为本身没有增加法益侵害的危险，不能将死亡结果归责于医疗行为。典型的是对被害人无益亦无害的医疗行为，虽然医疗行为不能缓解病情，但医疗行为本身也不会恶化病情，损害被害人的身体健康。

第三，消极作用力。医疗行为加剧病情，进一步恶化被害人的健康状况。此种情况下，基于误判误诊的医疗行为，不仅不能缓解病情，反而增加了法益侵害的危险。行为人对被害人死亡结果具有重大的过失和较高的参与度，存在将死亡结果归责于非法行医行为的可能性。

本案被告人误诊被害人为中暑，对其进行静脉输液治疗，所用药物甘露醇(降脑压)、生脉注射液(补元气增加能量)从医学角度虽不能缓解被害人心肌肥大、冠脉狭窄等基础疾病，但也不会加重被害人病情，故静脉输液的行为不会增加法益侵害的危险性。但对被告人在被害人病危时为其注射付肾素的医疗行为，根据法医学鉴定意见，付肾素系应用于各种原因引起的心脏骤停进行心肺复苏的抢救药物，于临床医学上为患有器质性心脏病、冠状动脉疾病等患者慎用或禁用药，被害人正是患有心脏器质性病变的人群，注射付肾素心脏复苏存在加剧患者死亡过程的可能性，故被告人非法行医行为在被害人被注射付肾素时无心跳的情况下的责任程度应属共同责任，在被害人被注射付肾素时存在心跳的情况下的责任程度应属主要责任。

据此，被告人注射付肾素的行为属于消极作用力，但在案证据无法证明被告人在给被害人注射付肾素时被害人是否存在心跳，根据存疑有利被告人的原则，应就低认定被告人注射付肾素行为的责任程度为共同责任。

（二）疾病本身的危重度

被害人本身所患疾病的危重程度与行为人的责任大小成反比例关系。具体而言：

第一，疾病本身不足以致命，在此情况下，非法行医行为导致被害人死亡的，应认定具有较高的参与度；

第二，疾病本身具有致命可能性，但存在医疗救助的可能性，非法行医误诊误判延误救助时机导致被害人死亡的，应认定具有一定的参与度；

第三，疾病本身具有致命的必然性，在此情况下，即使采取适当的医疗行为，也难以避免死亡结果的发生，故不能认定非法行医行为与死亡结果之间具有因果关系。

本案被害人所患心肌肥大、冠脉狭窄等基础疾病属于具有致命可能性的疾病，被告人误诊为中暑，延误了救助时机，最终引发被害人缺血性心源性猝死，应该说被告人的诊疗行为对被害人的死亡具有一定的参与度。

（三）疾病诊疗难易度

疾病诊疗难易度与行为人责任的大小成反比例关系。如被害人所患疾病罕见，属疑难复杂病例，不借助医疗器械、临床数据分析等技术手段难以有效作出判断，由此造成误诊误疗致被害人死亡的，应相应减轻行为人的责任，因为在此情况下即使是正规医生，也存在误诊误疗的可能性。本案被害人患有心肌肥大、冠脉狭窄等基础疾病，虽然此类疾病外在症状并不鲜明，但亦非重大疑难复杂疾病，只要借助一定的医疗手段即具有正确诊断的可能性。而被告人盲目地、轻率地诊断为中暑就给予被害人静脉滴注，错过了正规急救人员对被害人真实病因正确诊断及最佳抢救时期，故被告人存在误判误诊的客观事实，对被害人死亡结果具有一定的参与度。

（四）医疗条件的局限度

我国医疗资源分配不均衡，城镇与乡村、东部地区与西部地区在医疗水准、医师技能、医疗设备等医疗环境方面存在较大差异，对偏远的农村地区，受制于医疗条件，不能对非法行医者持过高的正确诊疗的期待，需具体案件具体分析。本案虽然发生在城乡结合部，但案发地医疗资源并不匮乏，被告人完全有条件建议被害人进行正规的诊断，被告人非法行医的行为并不受制于当地的医疗条件，不能据此减轻其责任。