国家医保局《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号，简称《通知》）明确提出，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。据不完全统计，自国家通知发布后，青海、湖南、甘肃、山东、河北、江西、山西、吉林、四川等省份调整确定本地DRG细分组(DRGs)和DIP病种库，发布工作方案并落实相关工作。医保支付方式的改革将对医疗机构产生怎样的影响，如何做好精益管理以更好地适应改革将是医疗机构不可忽视的问题。
DRG/DIP2.0旨在通过标准化的病例分组和支付标准，促使医疗机构提高服务效率，合理控制医疗成本，对医疗机构多个方面产生影响。
住院数量：DRG/DIP2.0中，DRG根据ICD-10和ICD-9-CM3的编码原则和编码共识，将附加说明疾病或手术情况、明确不可作为主要诊断的诊断以及常规小的、门诊可以进行的手术操作列为排除范围，加上日间手术纳入DRG/DIP支付范围，多种因素或将导致医保住院患者数量（增幅）下降。
医疗收入：DRG/DIP2.0基于预付费原理，给每个病种设置了收入的“天花板”，在有限医保资源的条件下，既要保证医疗质量安全和患者满意，又要实现效益的提升，对次均住院费用控制作用非常明显，医疗机构可能出现增量与增收不同步现象。
对此，收入结构调整就显得更加重要，对于药占比、耗占比、医技检查占比较高，医疗服务收入占比较低的医疗机构管理提出了较大的挑战。同时，DRG/DIP向价值买单，医保对高权重/高分值的病组（种）支付较高，对低权重/低分值的病组（种）支付较低，医疗机构能否将高权重病种发展成优势治疗病种成为影响医疗机构价值补偿的关键。
绩效考核：《通知》明确规定，医疗机构不得将DRG/DIP病组（病种）支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。面对增量不增效、医疗收入滞涨或下行现实，绩效管理成为焦点和难点。
信息化建设：DRG/DIP2.0权重/分值基于区域大数据分析，支付颗粒度高病组，目前多数医疗机构信息化建设停留在按照项目付费，不能满足DRG/DIP支付方式的分析需求。
DRG/DIP战略性购买“价值”医疗服务，推动医疗机构高质量发展，赋能医疗机构构建精益运营管理体系，医疗机构则需在多个方面形成闭环管理。
分组管理
建立组织，齐抓共管。建立DRG/DIP2.0管理组织，齐抓共管构建行政管理MDT，选择合适的牵头主管领导很关键，配好关键干部，才能取得较好的成绩。
科室参与，分组对应。医疗机构要调动科室参与的积极性，安排本科室的DRG/DIP2.0病组与区域DRG/DIP2.0对应，为学科建设及病种结构调整打下坚实基础。
覆盖度分析，找差距。医疗机构要分析本院DRG/DIP入组覆盖度及病组集合度，科室要分析本科室DRG/DIP2.0入组覆盖度及集合度。
临床路径管理
DRG/DIP2.0通过费用路径标准化，颗粒度细化到病组付费，给每个病组设置了收入的“天花板”，这要求医疗机构规范医疗服务行为，减少不合理的用药、用材和医技检查，加强临床路径管理，强化病案质控。
权重/分值管理
权重/分值管理的重点在于细化结构分析，清楚了解医疗机构扣除药耗成本后的医疗权重/分值和医技权重/分值情况。在分组分析的基础上，开展DRG/DIP权重/分值分析，分析病组的权重/分值情况，熟悉每个病组权重/分值的高低，为学科建设及病种结构调整提供参考。还要进行DRG/DIP2.0权重/分值结构分析，DRG/DIP2.0权重/分值包括了收费的药品和耗材，只有扣除收费的药品和耗材权重/分值，才是医疗机构得到的可以支配的资源，此外，为了持续评价分析医疗机构DRG/DIP2.0权重/分值变动情况，医疗机构要构建DRG/DIP2.0权重/分值结构指数分析评价体系。
预算与控费管理
医疗机构需要了解DRG/DIP2.0预算收入，才可能在确保医疗质量安全的前提下，实现竞争的成本管控，获得合理的经济效益。需要关注DRG/DIP2.0费率和点值，一般情况下，当地医保部门会公布DRG/DIP2.0费率或点值，没有公布的可以通过多权重或分值，用倒退法测算预估。病组的预算收入中含有药品和耗材费用，所以要预算DRG/DIP2.0收入结构变化，药耗占比高，医疗占比就会低，因此成本管控需要从预算、控费做起。
DRG/DIP2.0支付方式改革基于预付费，每个病组设置收入的“天花板”，是基于区域平均水平测算的，控费管理成为精益管理的重要一环，如果医疗机构DRG/DIP2.0次均费用过高、资源消耗过大，将面临严峻的挑战。因而，医疗机构要按照DRG/DIP2.0入组规则，统计DRG/DIP2.0实际次均费用情况。DRG/DIP2.0预算收入包括医保支付和患者自付两部分，将医疗机构DRG/DIP2.0实际次均费用与预算收入进行核对，发现医疗机构次均费用的高低，对次均费用超过预算的，制定控费措施，推进费用临床路径法管理。
医保补偿率管理
医疗机构一要提质增效，提高接诊数量的同时，关注病种结构调整，优化高权重/分值病种医疗服务能力，实现提质增效。二要合理消耗，当医保付费收入遇到天花板，如何控费，降低成本消耗，合理用药和用材，合理检查，规范医疗，降低成本耗费，才能获得较好的补偿。三要遵章守规，遵守医保制度，规范标准收费，规范医疗服务行为，减少违规罚款，提高医保补偿率。
成本核算管理
DRG/DIP2.0开展了收入核算与管理，运营管理之本在“成本”，关键要加强成本核算，算算“本钱”，才可能清楚DRG/DIP2.0对医疗机构的贡献度的高低。医疗机构主要做好以下三个方面的工作。
第一，核算药材费用、药耗成本、直接成本、医疗业务成本、医疗全成本五部分病种成本。
第二，把病种成本按照DRG/DIP2.0分组映射对应，核算DRG/DIP2.0成本，与DRG/DIP2.0收入对应。有利于成本核算及病种的盈亏管理，有利于医保部门制定支付价格参考，也有利于运营绩效考核管理。
第三，加强成本管控。通过成本核算，了解病种成本结构组成，分析可优化的途径和措施，采取循证回归分析法和区域标杆比较法，推进临床路径的开展。
盈亏分析
可以按照预收入核算盈亏，也可以按照实际医保补偿核算盈亏。还要核算DRG/DIP结余贡献及贡献率状况，为病种结构调整提供参考。患者自付水平和自付率是影响患者满意度的重要因素之一，也是影响医疗机构竞争力的关键。
病种结构调整
学科建设是医疗机构可持续发展的生命线，因此在DRG/DIP2.0支付制度改革过程中，一定要坚守底线思维，不能为了病种结构调整而调整，要与医疗机构功能定位及学科/专科建设紧密关联。二要进行经济贡献度分析和学科贡献度分析，更要关注是不是推荐的病种，是不是医疗机构战略病种和优势病种。三要分析临床价值、医疗附加值、社会价值和患者价值等，采用波士顿四象限分析法，结合医疗机构功能定位调整病种结构。
DRG/DIP2.0支付制度改革，对医疗机构惯性运转的粗放式增收驱动形成很大挑战，如何面对新形势，快速转变观念，提高应对能力，发挥绩效考核评价“指挥棒”作用是关键。医疗机构需要做好三个方面的工作。
第一，量效与质效结合。绩效考核不仅需要关注量的增长，更要关注质的提升，绩效指挥棒要加大DRG/DIP2.0高权重/分值的激励，从门诊入院入手，按照病种权重差异梯度激励，加大战略病种、优势病种的激励，降低弱势病种的激励，促进学科建设，推进医疗机构高质量可持续发展。
第二，项目与分值驱动并重。绩效考核由项目驱动，多做项目多收入多得绩效，向DRG/DIP权重/分值驱动置换转型，驱动更加关注成本管控，病种结构和收入结构调整。
第三，深化绩效分配改革。DRG/DIP2.0精益运营管理的关键是医生，从院科两级管理，推进主诊医师负责制，探索“院科组主诊医师负责制”转型。驱动“增量、提质、控费、降本”精益运营管理。
★★★ 结语 ★★★
总之，DRG/DIP2.0与1.0相比，虽然亮点频频，更加契合医疗实际，但是总额预算管理之下，医疗机构不仅要关注运营管理风险，更要关注费率/点值“缩水贬值”的转嫁风险。医疗机构以不变应万变，加强专科能力建设，提高医疗服务能力，实现高质量发展。
编辑：陈丽娜
来源：《医药经济报》2024年第86期
版式编辑：晚晚
