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桥周刊 | 第五期(上）

临床药师网 · 公众号 · 药品 · 2018-10-11 14:18

正文

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桥周刊是来自中美临药群海量内容的真实再现，收集总结1群和2群的临床药学相关话题。因篇幅所限，对回贴做了适当精简及重新排序，已经过发言者授权同意实名发表。主要包括 【本周精选】 【药学充电站】【一周总览】 和 【看我想看】 四个栏目。本文为群内上周（8/12－8/18）的讨论总结上篇。

在这里，您可以看到中美临床药师 最关心 ， 最前沿的问题 ，您可以了解 最新的用药经验 ，甚至您可以根据您的兴趣投票来指导我们公众号的推送！

本周精选

1.芬太尼透皮贴剂是否可撕开或剪开使用？

周扬

多瑞吉的说明书前后有变动，之前的说明书能剖开应用，现在的说明书说不能将其剖开，请各位老师指点迷津。查阅相关资料，是由膜控释变成了储库式。

原研的芬太尼贴片（多瑞吉）是不能剪开使用的，而且使用25mcg/hr（4.2毫克规格多瑞吉）贴片的病人应该有60毫克吗啡耐受（25微克/小时 x 24 小时＝600微克＝0.6毫克芬太尼）。

蔡立坚

马玲

我们遇到很多病人并没有用到那么大日剂量吗啡，但因不能口服给药换用了芬太尼透皮贴，可以用什么药物替代呢？另外，我们有使用半贴芬太尼的情况，整贴撕开一半贴于皮肤，三天后另一半撕开贴于皮肤，这样应该也存在问题吧？

这个做法是让贴片和皮肤只有一半的接触面积。根据我了解的贴片制剂方式，我觉得头三天应该还可以，后三天药物释放量可能会不够。国内没有12.5微克/小时规格的芬太尼贴片吗？芬太尼的止痛等效剂量是吗啡的100倍。

蔡立坚

2、宗教信仰与临床治疗间的“是”与“非”

汪珊

我们ICU有的病人房间放音乐，每个星期五有义工来唱歌，还有一位主治医师查房前先祷告，足足五分钟。有时候祷告的大家泪流满面。特别如果那天我们知道有患者可能扛不过去，我们专门去她/他的病房和家人一起祷告。

座右铭：Advice from a patient: This may be a normal day at work for you, but it’s a big day in my life. The look in your face and the tone of your voice can change my entire view of the world. Remember, I’m not usually this needy or scared. I am here because I trust you, help me stay confident. I may look like I’m out of it, but I can hear your conversations. I’m not used to being naked around strangers. Keep that in mind. I’m impatient because I want to get the heck out of here. Nothing personal. I don’t speak your language well. You’re going to do what to my what? I am only be here for four days, but I’ll remember you the rest of my life. Your patients need your patience.

不知道美国会不会遇到含猪血或者猪成分的药品，对于穆斯林患者如何处理。因为国内就存在这个问题，很多补血的中成药多是猪血提取物，也因为对于药品的不熟悉引发过医患争端。不知道有没有总结过。

夏雨

汪珊

Pork and its by-products are haram for observant Msulims but according to a letter by WHO on the findings of Islamic legal scholars, transformation of pork products into gelatin alters them sufficiently to make it permissible for observant Muslims to receive medicines containing pork gelatin, although others do not agree.

Mostly permissible. ICU setting 这个问题不多，因为emergency 情况，患者都会接受的。

3、NOAC导致INR升高的情况？

yanyan

之前群里有讨论过NOAC能升高INR多少。今天遇到一个病例给大家分享下：88 yo M, wt=84kg. CKD w/baseline Scr=1.7. Cardiology started pt on apixaban 5 mg BID for A.fib. 一个月后病人因为incarcerated hernia住院，发现INR=5.5

阿哌沙班国内的说明书暂时还没有推荐用于房颤，只用于VTE的预防，剂量只批了2.5mg bid，yanyan老师，想请问下这个患者：1、没有出血？2、肝功如何？3、合并用药有哪些？4、准备做抗-Xa活性测定吗？PT呢？INR是一个校正值，应该只针对warfarin，我看文献中报道的PK/PD和指南都是用PT来评估xaban。

杜青青

yanyan

是用错了剂量，还是cardiologist 给的，应该是2.5mg bid。这个病人没有出血，我只是比较好奇apixaban 剂量用高了后INR升到> 5。

请问达比加群有没有类似的作用？在临床上确实看到达比加群有延长APTT的。但利伐沙班说实话除了心衰合并肝淤血的患者外（本身存在肝功能导致的凝血时间延长）不太常见INR延长，图中显示PT延长，是服用多少剂量利伐沙班。

韩毅

张莉

大部分吃利伐沙班的病人PT并不升高啊，PT是用哪种方法测的？我也有同感，服用达比加群导致TT测不出和aPTT延长的还比较常见，利伐沙班肺栓的病人前三周会15mg bid，很少见PT异常升高很多的。

我们医院检验科做过利伐沙班浓度和PT的线性关系图，如果针对利伐沙班而言，INR到5点多的话，药物浓度已经非常高了。正常剂量下服用利伐沙班，PT一般不会延长超过2倍，我观察到的临床常见的情况是PT接近上限或者超过上限一点的比较多，当然我们医院临床用到20mg的比较少。达比加群的APTT中度敏感，高剂量线性差。但都是实验室结果。

董淑杰

药学充电站

新文新动向

Augmented renal clearance, antibiotic exposure & clinical outcome: What is the impact on septic patients receiving high doses of β-lactams in ICU? (PMID: 29180280)

一项关于在接受高剂量且持续输注给药的重症感染病人其肾脏清除率增强、抗生素暴露和临床转归之间的关系的前瞻性研究，结果表明：即使给予高剂量持续输注β内酰胺类抗菌药物，ClCr≥170仍然是β-内酰胺类抗菌药物低暴露的一个风险因素，β-内酰胺类抗菌药物低暴露与重症感染患者更高的治疗失败率相关。

Dabigatran in patients with myocardial injury after non-cardiac surgery (MANAGE): an international, randomised, placebo-controlled trial. (PMID: 29900874)

一项国际的随机、安慰剂对照试验表明：达比加群酯可降低非心脏手术后心肌损伤（MINS）患者的主要血管并发症风险。

Effect of Depth of Sedation in Older Patients Undergoing Hip Fracture Repair on Postoperative Delirium: The STRIDE Randomized Clinical Trial. (PMID: 30090923)

一项双盲试验对老年患者术后谵妄进行了评估，该研究（STRIDE）结果显示：限制镇静剂水平并不能明显降低术后谵妄的发生。但在亚组分析中，低水平的镇静剂可使CC指数为0的患者在术后谵妄方面获益。

经典推荐

英文版说明书查询网址：https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/

汪珊老师推荐：The 2018 Pain, Agitation/sedation, Delirium, Immobility (rehabilitation/mobilization), and Sleep (disruption) (PADIS) guidelines：https://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2018/09000/Executive_Summary___Clinical_Practice_Guidelines.21.aspx

一周总览

1、

抗感染

邓欣

我院有一HIV患者，重症肺炎，怀疑卡氏肺孢子囊虫感染，但是SMZ缺药，喷他咪也没有，可以使用什么药物治疗？

2、

抗感染

丁楠

我们有个多囊肾患者最近出血感染，前段时间用了莫西沙星和头孢呋辛，体温逐渐下降到正常，而且白细胞，PCT都在下降，可是上周六又反复了。中段尿发现屎肠球菌，还没出药敏。屎肠球菌的耐药程度高，现在该怎么解释前面的病情好转？现在要换药吗？

3、

抗感染

李艳艳

请教一个糖尿病足伴感染的问题，我们这里有一例糖尿病左足坏死病人，分泌物培养先是肺炎克雷伯菌，后为产酸克雷伯菌，先后给予哌拉西林他唑巴坦，头孢哌酮舒巴坦治疗，局部抗菌敷料湿敷，VSD负压吸引，目前已治疗一个月，无全身感染症状，但分泌物培养仍为产酸克雷伯菌，是否需要继续全身抗感染治疗？

4、

抗感染

廖思韫

问一下各位老师一个例子，脸部枪伤病人，其他基本上稳定，10号发了个烧，39.5，血培养出现VIM+的铜绿？现在病人用azetreonam+ ceftazidime/avibactam

5、

抗感染

郑瑶

请教各位老师在美国青霉素注射剂是否需要皮试？

口服阿莫西林是否需要皮试？

6、

桥周刊 | 第五期(上）

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