心衰合并房颤的患者，如何优化药物治疗策略｜1 个病例拆解

• 患者男性，52 岁

• 主诉： 「 活动后胸闷气喘 1 年余，加重 2 月 」 入院。

• 现病史： 患者自诉 1 年前出现胸闷气喘，活动后加重，伴心悸、乏力，曾诊断 「心衰、房颤」，现服用 「酒石酸美托洛尔早 75 mg、晚 50 mg，利伐沙班 15 mg qd，螺内酯 20 mg qd，氢氯噻嗪 25 mg qd，稳心颗粒 5 g tid」。近 2 个月仍有活动后胸闷，夜间可平卧，无阵发性呼吸困难，拟 「心衰、房颤」 收治入院。病程中患者饮食睡眠可，有少许咳嗽，咳痰，白色粘液痰，不易咳出，无发热、畏寒，无腹痛、腹泻，无尿急、尿频、尿痛，二便正常，近期体重较前无明显增加或减少。

• 既往史： 高血压病史 10 年余，平素血压控制可；房颤病史 5 年余；40 年前有肝炎病史，自诉已治愈。

• 个人史及婚姻史： 吸烟史 30 年余、10 支/天，已戒烟 1 年余；饮酒史 30 年余，4 两/天，已戒酒 1 年余。

• 家族史： 否认家族性遗传病、传染病、慢性病病史。

• 体格检查： 体温 36.2℃， 脉搏 110 次/分， 呼吸 20 次/分，BP 100/60 mmHg。神志清，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿性啰音。心脏叩诊大，律不齐，心率 115 次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及， 双下肢轻度水肿。

• 入院辅助检查（2024-02-28）

血常规：白细胞 9.27×10 ⁹ /L，中性粒细胞百分比 68.70%，红细胞 4.69×10 ¹² /L，血红蛋白 146 g/L，血小板 262×10 ⁹ /L。

心肌酶损伤标志物：肌酸激酶同工酶 17 U/L；肌钙蛋白 I <0.01 ng/ml。

NT-proBNP：2859.1 pg/ml。 ‍

肝/肾功能、电解质、凝血功能 + D-二聚体、糖化血红蛋白、甲状腺功能、CRP 未见异常。

• 心电图： 房颤伴快速心室率，心率：110 bpm，ST-T 改变。

• 胸部 CT 平扫： 两肺多发小及微小结节。两肺慢支改变，右肺上叶钙化灶，纵隔内多发小淋巴结显示。两侧部分肋骨骨皮质欠规则。肝脏低密度，提示囊肿可能。

• 心脏彩超： LA：45 mm，LVDD：57 mm ；IVS：8 mm，PW：8 mm； EF：38% ，FS：19%，EDV：163 ml，右室运动减低， TAPSE：12 mm ，PASP：26 mmHg；提示：全心扩大，心功能减低，少量二尖瓣及中量三尖瓣返流。