肿瘤学教授，主任医师，硕士生导师
温州医科大学附属台州医院乳腺甲状腺科主任
中国医师协会外科学分会甲状腺外科委员会委员
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常委
浙江省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
浙江省医学会（肿瘤外科分会）委员
OFS已应用于乳腺癌治疗数十年，早期辅助治疗研究证实，单独的OFS能够降低50岁以下乳腺癌患者的复发风险，改善生存情况。可早期的Meta分析显示，没有足够的证据证实促性腺激素释放激素激动剂增加辅助化疗或他莫昔芬治疗的临床获益，使得OFS的治疗地位变得难以琢磨。随着SOFT和TEXT试验结果的公布，为绝经前HR阳性的早期乳腺癌辅助内分泌治疗策略提供了较强的循证医学证据支持。SOFT＆TEXT的5年随访显示，OFS联合他莫昔芬对比单用他莫昔芬整体上没有显著获益，但在既往接受化疗亚组中，与他莫昔芬单药组（78.0%）相比，OFS联合芳香化酶抑制组（85.7%）和OFS联合他莫昔芬组（82.5%）的5年无乳腺癌生存绝对获益分别是7.7%和4.5%，复发风险分别降低了35%（HR=0.65，95%CI=0.49-0.87）和22%（HR=0.78，95%CI=0.60-1.02）；在小于35岁的年轻患者中，与他莫昔芬单药组（67.7%，95%CI=57.3%-76%）相比，OFS联合AI组（83.4%，95%CI=74.9%-89.3%）和OFS联合他莫昔芬组（78.9%，95%CI=69.8%-85.5%）的5年无乳腺癌生存绝对获益分别为15.7%和11.2%。这表明以下三个条件只要具备一个即能从OFS中获益，就应该考虑进行OFS治疗：1、年龄小于35岁的病人；2、需要辅助化疗的病人；3、具有高危因素的病人。
2.哪些患者特征可以作为应用OFS的优先考量的因素？
2017St.gallen投票结果显示分别为77.4%，60%和83.7%的专家认可“年龄＜35岁”，“辅助化疗后激素水平仍处于绝经前水平”和“≥4个淋巴结转移”的患者需要给予OFS。高达92.3%的的专家认可某些患者应该接受OFS+AI的联合治疗。
2016年ASCO更新的OFS治疗指南指出，较高危患者应当接受含OFS的内分泌治疗，低危患者则不需要使用含OFS的内分泌治疗；临床分期为II-III期应接受化疗的患者，推荐使用含OFS的内分泌治疗；临床分期为I-II期考虑化疗的较高危患者，考虑使用含OFS的内分泌治疗。
在临床实际工作中由于患者预后的因素都是连续的变量（年龄、淋巴结状态、肿块大小、组织学、ER/PR及Ki67表达等等），有些患者可能仅其中1-2个因素不佳而处于相对非低危者，对于这部分患者是否适合OFS治疗一直是比较的棘手的问题。2016年7月发布在JCO上的文章或许可以帮助我们解决这些难题。该文章针对的是TEXT和SOFT试验的分析人群包括4891名激素受体阳性、HER2阴性的女性。该研究提供了一种新的分析方法—STEPP（subpopulation treatmenteffect pattern plot）将这些连续的变量（年龄、淋巴结状态、肿瘤大小和分级，雌激素受体表达、孕激素受体和Ki-67表达水平）均赋予一定的值，并将其累加得到一个总分。这样可以对每名患者计算composite risk：根据患者指标将7项参数值相加即为该患者的composite risk。比如某患者临床病理特征如下：37岁女性，有2个淋巴结转移，肿瘤大小为2.5cm，ER表达为45%，PgR表达为45%，组织学分级为II，Ki-67表达为22%，则该患composite risk=0.54+0.38+0.42+0.23+0.27+0.93+0.29=3.06。在连续5年BCFI（乳腺癌无瘤间隔）复合风险，应用STEPP分析该患者AI+ OFS对比单纯他莫昔芬绝对获益从约5%上升了10%至15%。亚组分析结果表明，低复发风险患者中，OFS+AI对比他莫昔芬单药在5年BCFI上效果近似；中度复发风险患者，OFS+AI对比他莫昔芬单药，5年无乳腺癌生存绝对获益超过5%；高度复发风险患者，OFS+AI对比他莫昔芬单药，5年无乳腺癌生存绝对获益达到10%~15%。由此可见，在没有更好的预测性生物标记物时，可以通过STEPP分析来阐述TEXT和SOFT试验人群的复发风险复合评估，判断预后。对于HR阳性，HER2阴性且有高度复发风险的绝经前乳腺癌患者，OFS联合AI治疗能够获得较OFS联合TAM或TAM单药更好的疗效。
备注：为了便于理解TEXT和SOFT试验联合分析中采用的复发风险复合评分模型，提供STEPP计算器微信小程序以便快速计算（扫码即可添加）。
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