讲者丨时向民主任医师 解放军总医院 &哈特瑞姆心脏医生集团
整理丨光啊
研究发现，50%-75%的起搏器植入患者在他们植入起搏器后有可能需要进行MRI扫描，但传统起搏器一旦植入后，是不能做MRI检查的。
2008年后，
MRI兼容起搏器
逐渐应用到临床。下面的病例展示了医生面对上述患者的时候，要如何评估，如何选择，是否要植入MRI兼容起搏器。
患者男性，84岁，因
心动过缓伴活动后乏力
5年于2014年10月入院。
门诊动态心电图显示24 小时总心跳63833 次（正常人应接近10万次，至少在8万次以上），平均心率44 次/分，最快心率87 次/分，最低心率25 次/分，最长RR间期2.8 s，大于2 s长间歇135 次。
患者活动后心率不升高，明显表现为乏力。患者未使用抗心律失常药（减慢心率），及治疗阿尔兹海默病药物（胆碱能受体阻断剂），无甲减。
既往有
腰椎间盘突出症
30年，
高血压病史
20年，
冠心病
10年，有前列腺电切除术病史。无糖尿病、脑血管疾病史。
术前心电图显示：p波很少，有逸搏心律（室性）。术前超声心动图显示：左房前后径42mm（已有增大），射血分数正常，左室不大。
首先，患者存在窦性心动过缓，变时性不良，有心动过缓症状，且排除了可逆性原因。第二，患者既往有椎间盘突出症，有前列腺手术病史，以后可能有MRI检查的需求。第三，患者是高龄老年，超声显示左房扩大，发生房颤的几率高；同时伴有高血压、冠心病、CHA2DS2VASc积分达到4分，属于卒中高危人群，今后头颅MRI检查的几率增高。
图1
图2
综合上述因素，于2014年10月
植入MRI兼容起搏器
。植入后心电图显示为顺序起搏。起搏器植入后胸片如下：显示心室电极放置在右心室偏间隔部位，心室电极是主动电极，心房电极是被动电极，导线上有独特的不透X线螺旋为标志。
患者真的发生缺血性卒中…
随访期间，2015年5月，患者心电图显示无房波，且无心房起搏钉突，程控起搏器提示发生房颤伴自动模式转换（AMS-DDI）。于是将患者收入病房，给予口服胺碘酮治疗，但房颤始终未转复，曾给予低分子肝素治疗，但房颤始终未转复。出院后继续随访，患者将华法林自行改为阿司匹林。
2016年6月，患者突然出现肢体肌力减退，伴有言语不清，
怀疑缺血性卒中
（根据STAF积分考虑心源性卒中可能性大）。因患者急性起病，CT即刻诊断的价值有限，决定立即行头颅MRI检查。
图3：T1和T2加权像显示左侧颞、枕、顶叶急性梗死灶。诊断很明确，请神经内科医生采取相应治疗措施，患者恢复良好。
在检查前，将起搏器MRI surescan打开，在MRI扫描时采用DOO模式，心房及心室起搏输出分别为5V和6V。头颅MRI弥散加权像清晰的显示卒中部位，位于左侧大脑半球。
MRI检查的几率成倍增加
年龄＞65岁的患者需要进行MRI检查的几率成倍增加，下图显示65岁后患中风、前列腺癌、骨关节炎、结直肠癌的几率显著高于65岁前。
图4
为什么普通起搏器安装后，不能进行MRI检查呢？
美国2009年接受MRI检查患者的比例的报告显示，MRI使用集中在55-80岁人群，这也是最可能接受心脏器械植入的人群。为什么普通起搏器安装后不能进行MRI检查呢？
普通起搏器在进入MRI扫描时，会遇到三个强大的电磁场，包括主磁场、梯度磁场和交变磁场。（见下图）
图5
1.
主磁场
对起搏器最主要影响是使起搏器过感知，引起起搏抑制
。如果患者是起搏器依赖患者，当他进入MRI磁场后，起搏器会停止发放脉冲。
图6
2. 在梯度磁场
，
可以与交变磁场一起导致异常电刺激发放
，也会导致心律失常。
图7
3. 在射频磁场
，可以使导线温度升高，使导线与心肌接触部位心肌受损
，导致起搏阈值增高，很大影响起搏功能。
图8
因此过去起搏器在MRI下是不安全的。
美国放射学院与北美放射学会警告，MRI系统产生的磁场会导致心脏起搏器发生故障，对患者产生直接危害，且几乎所有主要的植入式心脏起搏器生产商网站上，都列明MRI检查是禁忌症，都推荐要避免进行MRI扫描。
为什么
MRI兼容起搏器，可以进行MRI检查？
MRI兼容起搏器的改进在于它能有效控制簧片开关。
图9
另外，
内部电源有供电电路保护
，防止磁力能量对内部电路的干扰。而且，
有最小化的铁磁元件
，可减少磁性对系统的影响。此外，
导线连接处使用滤波电容
，能最大限度的减少能量在电极顶端的释放。这种起搏器在导线构造和内部设计上也做了改进，能减少导线发热。
总 结
