编者按：在东北国际心血管病论坛的2017辽宁医学会心脏起搏电生理分会学术会议上，辽宁医学院附属第一医院张英杰教授进行了题为“急性非ST抬高心肌梗死（NSTEAMI）心电图改变”的报告，详细介绍了NSTEAMI患者的心电图表现。
NSTEAMI是一类具有典型的缺血性胸痛并持续超过20 min、但心电图不具有典型的ST段抬高，而是表现为ST段正常、压低等非特征性改变的急性心肌梗死。NSTEMI常因心电图缺乏典型表现被误诊。NSTEMI的心电图常见表现有：（1）ST段压低>0.05 mV；（2）T波倒置；（3）伪性改善：原倒置的T波，伴随症状一过性转为“正常”；（4）无明显变化：正常未未达诊断标准改变。
12导联出现ST段下移是典型NSTE-急性冠状动脉综合征（ACS）的一个强烈指征。伴随症状新出现的解剖部位相邻的二个/二个以上导联ST段压低>0.05 mV。随着ST段压低程度及出现导联的增多，ACS的可能性增大。当6个或更多导联出现ST段下降1 mm以上时，心肌梗死的诊断率可达96.5%。
1. 广泛的ST段压低，伴有T波高尖
临床上需注意这一类虽少见但有高警示作用的心电图。De winter综合征是LAD闭塞的特殊表现，目前被认为是STEAMI的等危症。下图是De winter 2008年报告的8种De winter综合征的典型的心电图改变，都是胸前导联ST段0.1~0.3 mV的压低，伴有T波高尖，这是前降支闭塞需紧急行PCI或再灌注治疗体征的心电图。
以上NSTEMI患者中如果再出现侧壁（I、aVL、V5和V6）导联ST段压低，其死亡率、出现冠状动脉三支病变或左主干病变的几率较不伴有这类改变的NSTEMI患者明显增加。
2. 广泛ST段明显压低，且伴aVR导联ST段抬高，高度提示左主干病变或三支病变
2010年国际动态心电图或非侵入心电学委员会建议6个或更多导联广泛ST段压低，常伴T波倒置，与左主干或严重三支病变引起的缺血相关。AHA/ACCF/HRS目前推荐：在静息心电图上有8个或更多体表导联ST段压低超过0.1 mV，伴aVR和/或V1导联ST段抬高超过0.1 mV是左主干次全堵塞或严重三支病变导致缺血的典型改变。Atie等提出左主干病变的另一特征性心电图表现是V4导联ST段压低幅度最大。
3. aVR导联ST段抬高的意义
Kosuge M等的研究提示，aVR导联ST段抬高预示着患者住院死亡率增加。三支病变或左主干病变发生率增加，敏感性80%，特异性93%。aVR导联ST段抬高大于V1导联ST段抬高，高度提示左主干病变。Taglieri N等的研究显示，aVR导联ST段抬高≥0.5 mV用于诊断左冠状动脉主干或三支血管病变是一个比肌钙蛋白更强有力的预测指标。Nabati M等的研究显示，aVR导联ST抬高与动脉粥样硬化的严重程度和左室射血分数降低相关，伴二关瓣关闭不全。
4. 一过性ST段抬高
NSTEMI通常不出现ST段抬高，但有时可在初始或病程进展中出现一过性ST段抬高。一过性ST抬高<20 min后，ST段压低或T波倒置是NSTEMI的一种心电图表现，风险更高。病程进展中随症状加重（或持续不缓解）出现ST段抬高>20 min，可能进展为STEMI。
T波异常指伴随症状新出现的解剖部位相邻的二个/二个以上以R波为主的导联T波倒置≥0.1 mV。胸痛症状明显并伴有动态T波倒置改变的患者，需警惕NSTEMI。T波改变可持续数小时至数周，再次发作心绞痛时T波倒置可加深或发生伪性改善。胸痛消失后24小时，仍应密切观察心电图，识别提示前降支近端严重狭窄的特征性T波改变（Wellens综合征，见下图）。
A型Wellens综合征
B型Wellens综合征
T波倒置的程度与出现的导联对判断预后有很大价值。胸导联对称深倒≥0.5 mV，提示LAD严重狭窄。如T波深倒置或正负双向出现于V2~V4导联，有时波及V5、V6导联，反映左心室前壁心肌严重缺血。从T波倒置的导联数量来讲，大于6个导联出现T波倒置的预测意义更大些。从T波倒置的导联位置来讲，V4~V5或V4~V6导联T波倒置与远期终点事件独立相关。
原倒置的T波，伴随症状一过性转为“正常”。但这是ACS供血不足超急性期异常心电图的伪性改善，即在初始心肌急性损伤期的ST-T异常，演变到充分发展期之前心电图正好恢复到正常状态。这一时期极为短暂，一般仅为数小时，极易造成漏诊、误诊。因此，对急性胸痛发作疑为ACS者，如首次心电图检查正常，或在出现ST-T改变之后短期心电图恢复正常者均应进行一系列心电监护（时间不少于8小时），切不可放弃ACS的诊断，以免导致严重后者。
部分NSTEMI心电图正常或未达诊断标准改变。在NSTE-ACS患者的大型随机试验中，正常心电图患者的比例占15~20%。Moustafa A1等的研究显示，回旋支较细的NSTEMI患者有时可表现为正常心电图。除了所谓的伪正常化，心绞痛发作期间描记的心电图正常非常罕见。
此外，应注意NSTEAMI与其他疾病心电图的鉴别，在心电图诊断NSTEAMI的ST段和T波变化时必须考虑其他可能的常见原因，如高血压左室肥厚、肥厚型心肌病、重度主动脉瓣狭窄、束支阻滞、预激综合征、起搏心电图改变等。此外，引起心肌耗氧增加的情况如心动过速、贫血、发热、血压升高等也会导致相似表现。
（来源：《国际循环》编辑部）
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