编者按：
在东北国际心血管病论坛的2017辽宁医学会心脏起搏电生理分会学术会议上，辽宁医学院附属第一医院张英杰教授进行了题为“急性非ST抬高心肌梗死（NSTEAMI）心电图改变”的报告，详细介绍了NSTEAMI患者的心电图表现。
NSTEAMI是一类具有典型的缺血性胸痛并持续超过20 min、但心电图不具有典型的ST段抬高，而是表现为ST段正常、压低等非特征性改变的急性心肌梗死。NSTEMI常因心电图缺乏典型表现被误诊。NSTEMI的心电图常见表现有：（1）ST段压低>0.05 mV；（2）T波倒置；（3）伪性改善：原倒置的T波，伴随症状一过性转为“正常”；（4）无明显变化：正常未未达诊断标准改变
。
12导联出现ST段下移是典型NSTE-
急性冠状动脉综合征
（
ACS
）
的一个强烈指征。伴随症状新出现的解剖部位相邻的二个/二个以上导联ST段压低>0.05 mV。随着ST段压低程度及出现导联的增多，ACS的可能性增大。当6个或更多导联出现ST段下降1 mm以上时，心肌梗死的诊断率可达96.5%。
1. 广泛的ST段压低，伴有T波高尖
临床上需注意这一类虽少见但有高警示作用的心电图。De winter综合征是LAD闭塞的特殊表现，目前被认为是STEAMI的等危症。下图是De winter 2008年报告的8种De winter综合征的典型的心电图改变，都是胸前导联ST段0.1~0.3 mV的压低，伴有T波高尖，这是前降支闭塞需紧急行PCI或再灌注治疗体征的心电图。
以上NSTEMI患者中如果再出现侧壁（I、aVL、V
5
和V
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）导联ST段压低，其死亡率、出现冠状动脉三支病变或左主干病变的几率较不伴有这类改变的NSTEMI患者明显增加。
2. 广泛ST段明显压低，且伴aVR导联ST段抬高，高度提示左主干病变或三支病变
2010年国际动态心电图或非侵入心电学委员会建议6个或更多导联广泛ST段压低，常伴T波倒置，与左主干或严重三支病变引起的缺血相关。AHA/ACCF/HRS目前推荐：在静息心电图上有8个或更多体表导联ST段压低超过0.1 mV，伴aVR和/或V
1
导联ST段抬高超过0.1 mV是左主干次全堵塞或严重三支病变导致缺血的典型改变。Atie等提出左主干病变的另一特征性心电图表现是V
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导联ST段压低幅度最大。
3. aVR导联ST段抬高的意义
Kosuge M等的研究提示，aVR导联ST段抬高预示着患者住院死亡率增加。三支病变或左主干病变发生率增加，敏感性80%，特异性93%。aVR导联ST段抬高大于V
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导联ST段抬高，高度提示左主干病变。Taglieri N等的研究显示，aVR导联ST段抬高≥0.5 mV用于诊断左冠状动脉主干或三支血管病变是一个比肌钙蛋白更强有力的预测指标。Nabati M等的研究显示，aVR导联ST抬高与动脉粥样硬化的严重程度和左室射血分数降低相关，伴二关瓣关闭不全。
4. 一过性ST段抬高
NSTEMI通常不出现ST段抬高，但有时可在初始或病程进展中出现一过性ST段抬高。一过性ST抬高<20 min后，ST段压低或T波倒置是NSTEMI的一种心电图表现，风险更高。病程进展中随症状加重（或持续不缓解）出现ST段抬高>20 min，可能进展为STEMI。
