谢菡教授：“磷乱骨忧”——警惕低磷血症风险，守护骨骼健康根基

铁是一种在人体中发挥重要作用的微量元素，对维持全身功能至关重要。研究显示，铁缺乏（ID）会对骨骼产生不良影响，导致骨折风险增 加 ¹ 。此外，对于ID及缺铁性贫血（IDA）患者而言，口服铁剂虽是一种经济且有效恢复铁储备的方案，但存在胃肠道不良反应多、吸收率低等缺 点 ² ，静脉铁剂成为不能接受口服铁剂或口服铁剂不耐受或需要快速补铁患者的重要选 择 ³ 。然而，使用静脉铁剂进行补铁治疗时，可能导致血磷降低，尤其是羧基麦芽糖铁（Ferric carboxymaltose，FCM）会导致中重度低磷血症，有长期并发症和重症急性并发症风险，从而引发严重的骨软化症和骨质疏松性骨折 ¹ 。在FCM使用中，应根据其说明书警示，密切监测血磷指标 ³ 。上述情况在临床中常常被忽视，需引起患者及临床医生的重视，以降低缺铁及补铁患者发生骨折等严重并发症的风险。在此，医脉通特 邀 南京大学医学院附属鼓楼医院谢菡教授 解读铁与骨代谢的相互作用以及低磷血症的防治措施等内容，以期为临床实践提供参考。

铁缺乏：隐匿威胁骨骼健康

分子机制层面而言，ID影响氧气运输和产生能量，进而影响蛋白质合成。铁是胶原蛋白合成及成熟的辅助因子，而ID会减少胶原蛋白合成，降低其稳定性。此外，ID会影响维生素D转化，减少钙稳态相关的羟基磷灰石形成，导致骨矿化不足、机械强度降低；同时，ID会抑制破骨细胞活性，造成低转换率的骨代谢状态，使骨骼质量下降，骨折风险增加。因此，应积极纠正患者ID及IDA，避免骨骼健康隐患 ¹ 。

图1铁供应与骨代谢之间相互作用的示意图

不同静脉铁剂引起低磷血症的发生率存在差异。据报道， 常见的静脉铁剂治疗后低磷血症的发生率分别为蔗糖铁(0.8%~22.0%)、低分子右旋糖酐铁(0.0%)、FCM(45.0%~75.0%)、多聚糖超顺磁氧化铁(0.9%，我国未上市)及异麦芽糖酐铁(4.0%) ³ 。而长期静脉铁剂治疗或铁剂累积剂量高、维生素D缺乏、高甲状旁腺素血症、吸收不良或肠道疾病(如炎性反应性肠病)患者、应用FCM等铁剂、低血清铁蛋白患者更容易发生静脉铁剂相关低磷血症 ² 。

目前，特定静脉铁剂如FCM导致低磷血症的机制主要涉及成纤维细胞生长因子假说和碳水化合物假说 ³ 。成纤维细胞生长因子假说指出，静脉铁剂能增加完整FGF-23（iFGF-23）水平，iFGF-23通过FGFR1c/α-klotho/MAPK通路抑制近端小管钠磷共转运体，减少磷酸盐重吸收，同时下调CYP27B1、上调CYP24A1及抑制PTH分泌，降低肠道对磷酸盐的吸收。而碳水化合物假说指出，静脉铁剂被巨噬细胞内吞后，其分子结构中的碳水化合物可能运输至溶酶体并被未知酶降解，不同配体类型碳水化合物对FGF-23产生不同效应，如FCM可能通过增强FGF-23翻译后O-糖基化抑制FGF-23裂解或加速其分泌等，但具体途径尚需进一步探索 ³ 。

特定静脉铁剂即FCM输注引起的低磷血症患者在临床上表现为疲劳、由骨软化症引起的骨痛、呼吸系统症状、恶心、呕吐和腹泻、假骨折以及明显的肌肉无力 ¹ ； 重度低磷血症患者可以有近端肌病、横纹肌溶解等严重表现 ² 。多项病例报告显示，FCM输注会导致低磷血症，进而引发骨软化症。通过检索PubMed和WebofScience数据库中静脉铁剂引起的低磷血症的病例报告文献，截止2020年9月1日共检索到77篇静脉铁剂治疗后发生低磷血症患者的病例报告，全部为输注FCM病例。其中“伴有骨折的骨软化症”占有症状患者的77.3% ⁴ 。一项病例报告显示，一例61岁女性静脉注射FCM治疗贫血，17个月后出现双侧股骨颈骨折、胫骨平台不全骨折等并发症，考虑与低磷血症及骨软化症相关，换药为蔗糖铁后骨折愈合、症状消失（发病时及换药处理后的磁共振成像如图2） ⁵ 。 在大多数情况下，停止或更换铁剂配方是有效的干预措施 ⁶ 。

图2（A和C）分别为患者右膝和左膝的磁共振成像：双侧胫骨平台有明显的应力性骨折，周围伴有骨髓水肿。（B和D）分别为10个月后患者的右膝和左膝：在更换铁剂4个月后，磁共振成像显示先前所述的应力性骨折几乎完全愈合。

特定静脉铁剂相关低磷血症临床易漏诊，症状易与贫血混淆，在FCM使用过程中要密切关注患者生化指标变化 ³ 。在FCM治疗时出现反复骨折、假骨折或骨髓水肿应考虑可能为静脉铁剂诱发磷酸盐消耗，并完善血清磷酸盐水平、X线、核磁共振成像等检查进一步诊断 ¹ 。 中国获批的FCM药品说明书提示，在治疗过程中，如果患者出现疲劳加重、肌痛或骨痛，需及时就医。专家建议，需要重复剂量给药的患者应避免使用FCM ³ 。目前为止，排查患者是否存在低磷血症相关危险因素仍是最佳预防手段 ³ 。

对于使用特定静脉铁剂如FCM后出现低磷血症的患者， 若出现骨折或中重度低磷血症（中度：0.6mmol/L，重度：0.3mmol/L），应尽可能停止静脉铁剂治疗或更换铁剂类型 ；对于轻度低磷血症且无骨折的患者，监测磷酸盐水平即可。此外，为解决骨软化症和铁输注的滞后效应，应考虑口服磷酸盐，同时应用活性维生素D。若检测到25（OH）D3缺乏，应补充维生素D3 ¹ 。一项研究对13例使用FCM治疗后导致骨软化症的患者进行了深入分析，并详细阐述了铁输注性骨软化症的潜在骨骼表现（图3） ⁷ 。患者在停止FCM输注并进行补充磷酸盐、钙、天然和/或活性维生素D等支持性治疗后，患者的生化指标恢复正常，视觉模拟评分（VAS）的疼痛水平降低，骨密度显著改善。该研究强调了在接受FCM输注患者中监测磷酸盐的重要性。停止FCM输注可有效解决iFGF23过量问题，从而减少磷酸盐的消耗。支持性治疗能够使肌肉骨骼系统快速恢复，并改善患者的疼痛水平 ⁷ 。

图3 铁输注诱导的骨软化症的潜在骨骼表现：由于长期骨软化，在椎体骨折评估（VFA）中可能出现多个椎体骨折（A）。另一种表现可能是假骨折，如在一例接受静脉铁输注治疗患者的磁共振成像中所见（B），但由于骨强度减弱，跌倒后也可能发生如近端肱骨骨折等情况（C）。骨微结构可能受到影响，如胫骨出现不规则和粗大的骨小梁（D）或骨小梁网络减少（E）。为了进行比较，（F）和（G）描绘了健康、性别匹配的年轻受试者的骨结构。

低磷血症的治疗，既面临着挑战，亦蕴含着机遇。如使用常规疗法（磷酸盐等）治疗FGF23介导的低磷血症时，需进一步优化剂量调整和监测策略，以平衡疗效和并发症风险。同时，新型治疗药物如抗FGF23抗体展现出良好的应用前景，它能改善X-连锁低血磷性佝偻病（XLH）儿童佝偻病的严重程度，提高成人骨折愈合率，减少治疗负担 ⁸ 。此外，钙敏感受体的变构调节剂可通过降低血清可溶性Klotho调节血FGF-23水平，但对静脉铁剂相关低磷血症的治疗尚有待研究 ³ 。