桥周刊之时事热点讨论－中美药师讨论审核处方

软件辅助可能解决人员少，素质参差不齐问题。

第一个问题，根据我自己的经验，对于住院病人来说，虽然不同科室会有区别比如ICU会稍微低一点，一般平均是30-40:1. 所以3000张床需要70到100个左右临床药师。第二个问题，国内的总体水平我并不了解，但是当就和睦家医院来说，我们的住院生培训从理论和实践两方面对药师进行强化，根据我们的经验，完成一年培训后，大部分药师都能初步掌握处方审核的要点，然后需要花1-2年进一步提高深入，但对于专业性比较强的科室，临床知识储备是关键。（我们的住院生一般都是药学硕士，也有个别的临药本科毕业）。第三个问题，我们主要从药事服务费和避免因药物使用错误引起的费用来说。服务包括药物重整，pivas静脉药物配制，病人出院带药药物咨询，疫苗服务等。国外已经反复验证药师在防止用药错误方面的作用，也已经把其量化，我们国内也可以加大这方面的研究。问题四，这个问题可以请在国内积极推动药师立法的老师们来回答。比如天坛的赵主任，北大的谢老师。问题五，国外的系统比如EPIC都支持处方审核。和睦家目前所用的TRAKcare可以支持。国内大三甲，好几家北京的医院也都开始处方前置审核了，可以请那几家医院的老师介绍一下。第六个问题，这个应该是相对来说问题最小的，和睦家一般用uptodate（lexicomp）和micromedex外加一些辅助资源来协助处方审核。很多时候需要自己搜索一手资料，和医生沟通也是关键。 但需要注意的是有时国内说明书和这些资源上的信息会有差异，所以需要注意。另外文献检索和阅读是大家需要提高的部分。

第六个问题是指医生开处方前或开医嘱前就没有收集审方必须的临床资料（一般项目、病史、症状、体征、辅助检查结果），或尽管收集了但没有记录，药师审方就无从依据。 足够的临床资料。

是的，所以医生的诊断和治疗计划等病例记录是需要提高的。不然药师常常需要给医生打电话询问医嘱的原因，即使很多医嘱本身是合理的。自己的体会是很多公立医院的大夫到和睦家医院以后都需要慢慢适应这样的改变。国外的大夫也会出现这样的问题，但是他们大部分已经适应了这样的check and balance的工作模式，常常会在开医嘱前把必要的记录做完再开医嘱。

其实目前的事前审方，最主要还是指门、急诊处方，而非住院医嘱。 因为住院医嘱一般都是事前会审过，才会发药。而门、急诊处方在公立医院一般都是先收完费，再发药，而且由于量大，审方、调配以及发药整个过程的时间持续短，很多时候恰恰是因为门、急诊处方医生给予的相关临床信息很有限，即便我们药师有空打电话去问，他们也没有时间去详细解释或说明，针对这种情况来判断临床用药或处方的合理性才会有很多难点、不确定点，事前审方的难度就凸显出来了。事前审方的软件我用过不少，起作用的或者说让药师比较放心的，其实很少，即便MIMS也是如此，因为它包含的多是原研药或者说是重点品种，但是对于临床常用的很多“非一线”用药就显得无能为力了，而这些恰恰就是不合理部分存在的主要区域。 事前审方：就是医生开医嘱——药师处理药嘱（包括审方、调配与发放）——（门诊、急诊与出院带药直接发给病人）、（住院是现发给科室的护士，然后由护士再给病人药），再我看来只要是药品没有离开到达病人手中或者说是为对病人给药，就都算事前。关键美国的CP的成本是国内的多倍。

所以美国的人均住院花费非常高，中国医院的目标是怎样用最低的人力成本，完成更高的患者安全目标，两个国家的目标不是一样的。

比如说前几天和汪老师讨论的ICU脂肪乳Alert的问题，在美国有足够的人力完成对营养的评估，包括定期监测、营养小组制定方案，但是现在我国的ICU人力不足。对ICU来说，由一个药师帮助监测TPN的使用更为经济。所以我们两国药师在制定TPN alert的时候protocol是不一样的，我们的alert预警制更低。

其实我觉得还是医保付费方式不一样，毕竟美国是按病种给钱，药师是在为医院节约成本，取得更多盈利。

为什么在中国做医嘱审核这么难，因为法律要求按说明书审核，怎么定医院的formulary？定了超说明书用药内容，是合法还是不合法？还有一些政府层面制定的诊疗规范，中国的规定是上级覆盖下级，大法覆盖小法。例如前一阵和厄他培南一起推出的肿瘤药物指导原则，有一条“仅可按说明书批准适应证，用法使用", 也就是说一些靶向药物说明书只用于非小细胞肺癌，即使是已有大量研究甚至医学会指南指出可用于乳腺癌等癌症也不可使用，即使是III\IV期肿瘤患者。我们肿瘤的药师快愁死了。 我们医院因为李宏建老主任的高瞻远嘱，制定了超说明书用药院内的规定，允许临床药师根据医师上报的超说明书用药（虽然很多是我们帮着上报的）来进行工作，但是大多数医院或省市并不能如此担当。即使如此，如果广东药学会制定了抗肿瘤药物的超说明书适应证，随着指导原则的更新，大法覆盖小法，那么也不再有法律意义。

其实很多看似是off label use出现的问题，实际上并不是off label use本身的问题，要么是indication把握有问题，不该off label的off label了，要么就是没有和患者进行有效的沟通或者monitor做得不好导致后续的问题。 结果导致了法律上把off label use一刀切了。我们目前亟需做的是一方面让尽可能多的医务人员对off label use都能正确理解和应用，并做好沟通和monitor，另一方面通过各种组织向国家相关部门反映问题。只有两手一起抓，才可能解决问题。

1. 慎指的是可以用，但需要谨慎：包括适应证、禁忌证、用法用量、给药方式、用药后监测等方面需要谨慎权衡后再使用，或边使用边监护、边权衡；如：阿司匹林片用于有脑出血病史多年后的心梗二级预防；2. 指南、共识与说明书不一致的情况极为常见, 一般是如果三者不冲突，以最细致的那个作为指导原则；如果三者冲突，尤其是指南、共识也无法说清与说明书的矛盾时，建议用说明书作为底限依据；如果可以说明，建议以指南为准，论法律优先级别一定是：说明书>指南>共识。3. 各个说明书不一致的情况我已经碰到了，我个人当时的做法是针对中国人用中文说明书；针对外国人用英文或他们当地语言的说明书；各个指南不同也十分常见，但我个人的看法是首先是根据年代分，近两年的国内指南比国外指南优先，美国指南比欧洲优先，当然是临床证据或循证证据相当的情况下；4. 合理不合理的区分，我个人的看法是只将明显不合理的挑出来；5. 软件审方既可能造成假阳性，也会有假阴性，这从理论上无法避免，只有通过丰富临床证据的数据库来不断提升软件审方的能力；6. 药师之间的意见分歧十分常见，药师与医生的意见分歧也很常见；前者是药物治疗思路与能力不同，后者是临床诊疗思路差异比较明显，药师一般是先安全再有效，而医师往往是先有效再安全。因此，调解和决策首先是多人参与，最好是奇数，如果最后实在不行，大家还举手投票，这样协调或处理的药物治疗难度都大大下降了。

1. 慎用就是可用，但要小心使用，包括baseline labs and conditions利弊分析和使用过程中的严格检测。比如之前大家讨论的ACE-I and ARB,如果是new start,而且病人的K level基值高，就不能闭眼审核过，这个时候需要停下来分析为什么K高，是否因为急症引起，能不能快速纠正。。。ARB/ACEI对某些CHF病人是core med,而CHF病人经常因为水分布问题离子不稳定。药师要做的是stop, analysis, and monitor. 这就是我理解的慎用。2，3涉及尺度问题，根据当地的医院和法规保证药师人生和职业安全为第一。在医院的一些治疗比较“激进”，很多时候根据一个study就给作出用药决策。有时候医生根据经验用药，没有证据支持，我们会劝说，只要不是contraindication，不会明显伤害病人，我们也无法阻拦. 4，这点最难拿捏，因为医药领域太多gray area,凡在这个领域里，每个决策我们都要做非常详细的documentation,为将来可能的官司做证据；6,药师和医生之间有分歧都是好好商量的时候多，实在达不成共识也要讨论个方案。如果医生不让步，只要不会直接伤害病人，我们会做好记录。事后做MUE的时候会汇报给医生领导，让管医生的人去教育。