▎药明康德内容团队编辑
全球死亡病例中，
32%
与心血管疾病有关，而其中
85%
可归因于心肌梗死和卒中。既往研究显示，急性心肌梗死（
AMI
）患者罹患急性缺血性卒中（
AIS
）风险有所增加，首次住院期间，每
1000
例心梗患者中将有
11.1
例罹患缺血性卒中，之后
1
年，患病人数将升高至
21.4
例。反过来，卒中也增加了心梗发生风险，研究显示
，卒中后年度心梗发生率为1.7%
。
考虑到两种疾病的高发病率，可能有部分人群同时患有
AMI
和
AIS
（心脑梗死）
。因此，了解临床心脑梗死的情况以及患者预后，对于临床医生对患者采取合理的干预和治疗措施大有裨益。
AMI
和
AIS
都是临床常见疾病，但心脑梗死在临床上却不算太常见。
这在一定程度上限制了临床了解其发病率、特征、危险因素、治疗和预后，也尚无针对心脑梗死的具体管理策略。
心脑梗死的患病率尚不明确，现有证据主要来源于病例系列研究或病例报告
。
一项病例系列研究纳入
AIS
（
1683
例）和
AMI
（
1983
例）患者，发现心脑梗死患病率为
0.79%
，该研究还提出了同期心脑梗死（即同时发生），以及异时心脑梗死（即相继发生）的概念，但目前尚不明确心脑梗死发生持续时间所代表的意义。
由于病情严重，心脑梗死患者死亡率可能更高
。一项纳入
44
例心脑梗死患者的系统性评价研究发现，中位观察
2
天内，
10
例患者死亡。最近发表的一项基于人群的大型心脑梗死观察性研究，纳入了新加坡卒中和
AMI
登记处的
120531
例
AIS
和
AMI
患者，研究人员将患者分为
AMI
（
74219
例）、
AIS
（
44721
例）、心脑梗死
[1591
例，进一步划分为同期（当天，
625
例）和异时心脑梗死（
1
周内，
966
例）
]
，主要研究结局为全因死亡率，次要结局为心血管死亡率。研究结果显示：
-
相比于
AMI
患者和
AIS
患者
，
同期
和异时心脑梗死患者
30
天死亡率风险分别升高
141%
（
aHR=2.41
）和
180%
（
aHR=2.80
）。
-
相比于
AMI
患者，
同期
和异时心脑梗死患者心血管死亡风险分别升高
203%
（
aHR=3.03
）和
241%
（
aHR=3.41
）；
-
相比于
AIS
患者，
同期
和异时心脑梗死患者心血管死亡风险分别升高
158%
（
aHR=2.58
）和
352%
（
aHR=4.52
）；
但对于
同期
和异时心脑梗死患者死亡率是否存在差异尚不明确，还需要开展进一步研究。
考虑到当前缺乏心脑梗死相关国际指南，还需更多研究了解心脑梗死的致病原因和管理策略。
AMI
发生后，由于左心室缺血和运动障碍、高凝状态和心外膜变化，导致左心室血栓形成，可能引起栓塞并导致缺血性卒中。冠状动脉血栓栓塞也可能同时发生在脑血管中，其常见原因之一是房颤。研究发现，相比于
AIS
患者，无论是
同期
还是异时心脑梗死患者，发生房颤比例均更高，该结果支持了心脏血栓栓塞的理论。房颤可预测严重卒中和早期死亡率，与其他亚型相比，心源性卒中的死亡率更高。此外，有研究发现，在美国国立卫生研究院卒中量表评分方面，无论是
同期
还是异时心脑梗死患者得分均高于
A
IS或AMI
，提示
心脑梗死患者卒中更严重，也支持了心源性栓塞的可能性
。因此，对于心脑梗死患者而言，加强对心源性栓塞性卒中、心脏监测或有益于患者健康。
此前有研究发现，
同期
和异时心脑梗死患者接受经皮冠状静脉介入治疗后，死亡率并未明显下降。因此，心脑梗死患者不太可能接受急性冠状动脉综合征相关循证治疗，如双联抗血小板治疗、溶栓治疗或经皮冠状动脉介入（PCI）治疗。但根据美国心脏协会
/
美国卒中协会的科学声明建议，对于心脑梗死患者而言，以最大
0.9 mg/kg
的卒中剂量（低于心梗治疗剂量）静脉注射阿替普酶，然后进行经皮冠状动脉介入治疗是合理的。科学声明中未考虑机械取栓（
EVT
），但前面的研究却发现，相比于
AIS
或异时心脑梗死患者，
同期
心脑梗死患者
机械
取栓率更高，且患者住院全因死亡率和
30
天全因及心血管死亡率均较低，支持对于特定心脑梗死取栓或许是可行的。因此，基于当前循证医学证据及研究人员治疗经验，文章提出
对于心脑梗死患者，可先考虑
0.9 mg/kg
的静脉溶栓，再考虑机械取栓和
PCI
。在决定采取机械取栓和
PCI
之前，应充分考虑到冠状动脉或脑血管闭塞的位置，以及操作的可行性。此外，还需进一步明确相关治疗措施有效性、安全性、干预实施时间和顺序等。
总之，心脑梗死是临床相对不常见但重要的疾病，其死亡率高于
AMI
或
AIS
。目前，临床对于心脑梗死的了解仍比较有限，还需更多前瞻性研究来明确其最佳治疗策略。
本文作者：泰达国际心血管病医院郑刚
