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ASA 2016 知识更新（八）：红细胞输注疗法新概念

新青年麻醉论坛 · 公众号 · 医学 · 2017-01-11 06:53

正文

ASA 2016 知识更新（八）

红细胞 输注疗法 新概念

加拿大重症监护输血需求临床研究 知识更新

前言

心脏手术围术期出血的处理是一项重要的临床挑战。体外循环（CPB）引发的围术期出血和输血，其原因可能是血小板减少、功能性血小板缺乏、纤溶激活、血液稀释和凝血因子耗竭。近30%的患者在心脏手术后可因之发生显著的毛细血管出血，由此产生的红细胞输注可占使用总量的10%。尽管输血实践有了很大的变化，但年龄、贫血、女性、体型、术前抗栓治疗的应用、严重的全身性疾病、体外循环时间以及手术的类型和紧急程度 ¹ ^-6 仍是输血风险增高的独立相关因素。

分割线

血液保护的背景

异体输血的相关成本和风险很高 ⁷ 。有研究表明出血、贫血和输注异体血是不良预后的重要预测因素 ^8,9 。已证明多学科联合参与的血液保护策略能减少红细胞输注和不良预后，其包括感染和冠状动脉旁路搭桥术（CABG，Coronary Artery Bypass Grafting）手术患者住院时间 ^10-12 。Moskowitz等使用倾向匹配的方法比较了来自实施血液保护策略的单中心和其他实施常规输血策略的中心 ¹² 的586例患者的预后, 他们发现血液保护策略的运用使红细胞输注比例（10.6% vs. 42.5%；p＜0.0001）和死亡率（0.8% vs. 2.5%；p=0.02）均显著降低。因此，血液保护能降低输血相关风险。“血液保护”仅仅是整个血液管理计划中的一部分，其目标是通过合理应用血液制品改善患者的预后 ^13,14 。大多数血液管理策略的焦点是优化红细胞质量和避免或减少异体红细胞输注，类似的做法也应该适用于其它血液成分。血液管理贯穿于整个围手术期，目的在于优化术前血红蛋白水平和造血机能，纠正潜在的凝血病，使术中和术后的失血最少，使组织氧供最优。所有医疗机构，甚至那些输血比例低于平均水平的都将从中获益。

贫血 的适应生理 学

随着贫血程度的增加，正常的生理反应是增加心输出量（CO）和重要器官的血流量（脑，心脏），以及增加氧的释放。在某个时刻，这些代偿机制会耗竭，出现氧供不能满足组织需要的状态 ¹⁵ 。过去的研究提示大脑和心脏在血红蛋白（Hb）水平极低以后才出现组织缺氧，但新的研究利用无创性氧监测技术发现，Hb值低于9 g/dL脑微血管氧分压即逐渐降低。而且，有确切证据表明肾脏和肝脏的组织缺氧可早于大脑和心脏。实验模型中的研究也观察到血红蛋白阈值高限在9 g/dL时即可出现缺氧机制的激活 ^16,17 。

贫血风险

对贫血生理和临床预后的研究表明血红蛋白浓度的降低与不良预后有关。对接受非心脏手术和心脏手术的患者研究已证实术前贫血是预测不良预后和死亡率的一项重要风险因素 ^4,6,8,18,19 。一项荟萃分析表明，贫血与死亡率升高（OR .90，P ＜0.001）、急性肾损伤（OR 3.75，P＜0⋅001）和感染（OR 1.93，P=0⋅01）相关 ¹⁹ 。最近更多的研究还表明即使是轻度到中度的贫血也与围手术期相关并发症和死亡率增加有关 ^9,20 。

体外循环中的低红细胞压积也被证明与严重的不良预后事件（包括急性肾损伤、卒中、和死亡）相关 ^5,21 。尽管术前贫血能识别有风险的患者，但是否应该术前纠正贫血以及用输血还是生血治疗来改善预后仍有待研究。

输血风险

过去的60多年里，已发现多种细菌、病毒和寄生虫可通过输血导致肝炎、艾滋病、疟疾、梅毒、西尼罗河热以及其他传染病 ²² ^-25 。尽管感染的传播被公认为是输血的常见风险，但现代临床筛查和化验手段作用显著，如病毒相关风险已降低到1/200万-1000万（参见表一）。目前的文献表明，最常见的输血相关副作用包括输血相关肺损伤（TRALI，Transfusion Associated Lung Injury）、输血相关循环超负荷（TACO，Transfusion Associated Circulatory Overload），发热性非溶血性输血反应和其他免疫反应。过去，TRALI（占30%）掩盖了ABO血型不合和输血相关脓毒血症，被认为是异体输血相关死亡的主要原因。有研究认为使用经产妇献血者的血浆是TRALI的重要风险因素，而使用男性献血者血浆，TRALI的发生率显著下降。但也有相反的观点，Welsby等人的研究认为，与接受男性献血者血浆相比，接受女性献血者血浆的受者肺功能障碍发生率更低，住院时间更短 ²⁶ ，提示可能有其它机制。

输血风险
感染性		非感染性
种类	发生率	种类	发生率
HIV	1: 200万 -1000 万	发热反应	1 -1 0 : 1000
乙型肝炎	1: 15 . 5 - 170 万	TRALI	1 - 2 0 : 10 万
丙型肝炎	1 : 200 万 - 700 万	TACO	1 .9 : 10 万
人T 细胞白血病病毒	1 : 300 万 - 430 万	急性溶血反应	1 - 7.9 : 10 万
细菌污染	0.03 - 3.3 : 10 万	过敏反应	8 : 10 万
其他（如耶尔森鼠疫、西尼罗河热、疟疾等）	1 : 100 万	死亡	1 : 20 万 - 560 万

表一

资料来源：SHOT，NHLBI，O’Brien 等 ²³ ，Vamvakas等 ²² ，Delaney等 ²⁴

输血成本

输血相关成本包括献血者的招募、血液的收集、传染性病原检测、包装、运输、管理、标注、输血前检测、输血操作的成本、输血后遗症的处置、监管和法律相关成本。

医院对患者接受1单位血液输注进行管理，其整体成本可能是其实际收费的3倍以上。有研究运用作业成本模型分析了来自美国2家和欧洲2家医院的外科手术患者的数据，结果发现每单位的红细胞相关成本可达760.82美元（+ / - 293.74美元） ⁷ 。而每年每家医院用于外科手术患者的血液和输血相关医疗行为的总支出可从1618780美元高达6030589美元。

虽然患者血液管理策略的具体方法各医院大同小异，但应有自己的最佳组合。请注意，不同方法并不互斥：某个方法可能使每个患者节约1-2个单位血液的效果，而其他方法也能做到。实际上，联合方案效果更优。医院提升获益的策略可以本地化。虽然专家意见和院外的建议可能有所助益，但院内和本地化的血液管理策略最贴近实际。为获得本单位的准确基准数据，有必要建立数据库或者数据管理系统。各医院还可针对不同类型手术的可预估用血需求进行本地化评估，或参考已发表的预测原则进行修订 ^27,28 。

让医院行政领导参与血液管理过程是非常有益的。除了减少输血和改善患者预后，血液保护的其他正面效应还包括：减少运营成本、降低手术取消率、提升质量和服务更多的患者。这些好处对医院的首席执行官（CEO）、首席财政官（CFO）、董事会以及医护负责人都是充满吸引力的。血液管理也可被看作是一项具有改善患者预后和相关医疗责任潜力的主动性措施。将开展患者血液管理策略的和未开展该策略的医疗中心进行对比，结果发现血液保护能减少RBC输注、不良临床预后和患者死亡率 ^{11, 12} 。

ASA 2016 知识更新（八）：红细胞输注疗法新概念

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