来源：都市快报 记者：葛丹娣 王真 通讯员：王蕊 王家铃 周素琴 王屹峰 周竟
“为什么是我？”肿瘤患者最为困扰的问题。近日，国际顶尖学术期刊《science》（中文名《科学》）刊登了一篇来自美国约翰霍普金斯大学Kimmel癌症中心的研究，该研究称，近三分之二的癌症基因突变可归咎于健康细胞在分裂过程中发生的DNA（脱氧核糖核酸）复制随机错误，即，所谓的“坏运气”，而不是遗传基因或环境因素。
该论文于2017年3月24日在《科学》杂志上发表，题为《Stem cell divisions, somatic mutations, cancer etiology, and cancer prevention》（中文名：干细胞分裂、体细胞突变、癌症病因学和癌症预防，以下简称“论文”）。
与此同时，基于该论文制作的一张《癌症霉运排行榜》的图片在网络疯转，它让更多的人相信大多数癌症的发生其实是随机的，取决于“上帝掷骰子”，甚至还有人称该研究将改写教科书，影响从事癌症预防和癌症基因研究者的研究方向。
《癌症霉运排行榜》 据新华网
癌症的发生真的取决于“运气”吗？杭州的医学界权威人士又是如何解读？癌症能不能通过预防改变它的“宿命”？
66%的癌症可归咎于DNA复制随机错误
这一结果是怎么得出来的？
约翰霍普金斯大学的数学家Cristian Tomasetti、癌症遗传学家Bert Vogelstein（贝尔特·福格尔斯坦）是该论文的共同作者，早在2015年，他们就提出了癌症的发生归咎于“坏运气”的观点，但由于当时是基于美国人群的研究，以至于引发了一场争议风暴，他们也因此受到了科学界大规模的批评。
这一次，两位学者基于423个国际癌症数据库，利用数学模型分析了全球近70个国家人群干细胞分裂与癌症风险之间的关系，且分析了乳腺癌和前列腺的数据，结果发现，无论国家的环境还是经济发展阶段如何，癌症风险和干细胞分裂之间存在强相关性，得到了与两年前一样的结论，即，66%的癌症的发生可归咎于DNA复制随机错误，29%可归因于生活方式或环境因素，剩下的5%源于遗传因素。
研究还以胰腺癌为例，胰腺癌77%的突变可归因于DNA随机复制错误，18%为吸烟等环境因素，只有5%是遗传因素；前列腺癌、脑癌或骨癌95%的突变是由DNA复制随机错误造成。
“正常细胞每次分裂时，都会发生几个错误或者说突变，这些突变大多数时候不会造成伤害，因为它们发生在垃圾DNA上、与癌症无关的基因上或者不重要的区域，这是通常情况，按我们的说法这就是好运气，若它们偶然发生在癌症驱动基因上，这就是坏运气。”近日，贝尔特·福格尔斯坦在美国首都华盛顿接受媒体采访时表示。
贝尔特·福格尔斯坦还表示，该研究给成千上万过着几近完美的生活方式——不吸烟、晒太阳前擦防晒霜、饮食健康、经常锻炼，做了他们认为可以防癌的一切事情，但还是患上癌症的患者带来了安慰。
既然癌症的发生取决于“运气”，那是否意味着不管我们做什么，癌症还有可能会发生？是否意味着癌症的“宿命论”？对此，《科学》杂志在该论文后面配发一篇评论文章写道：预计有关癌症“坏运气”理论的争论还会继续下去，但最新研究凸显“从数学角度认识癌症的明确需求”。
贝尔特·福格尔斯坦也在公开采访时表示，他们的研究是对经典流行病学研究的补充。虽然，新发现表明许多肿瘤类型的发生不可预防，但是癌症的死亡是可以预防的，如，改进影像检查和其他先进技术以检测随时发生的肿瘤，在它们很小时进行治愈。
研究团队也希望，他们的发现能够改变目前对癌症研究的潮流，将更多的资源集中在癌症早期发现和干预，以通过手术或辅助治疗来减少癌症的死亡。
那些与DNA复制错误强相关的肿瘤
大都属于与外界接触少的肿瘤
分析《癌症霉运排行榜》后就会发现，那些与DAN随机复制错误强相关的癌症大多是与外界接触较少的癌症，如，骨癌、脑癌等，而与外界接触较多，容易受到“污染”的癌症，如，黑色素瘤、喉癌、肺癌、食管癌等，它们的发生于环境的关系更加密切。
对此，国际著名期刊《nature》（中文名：《自然》）杂志曾刊登了纽约州立大学石溪分校的Yusuf A. Hannun研究团队的成果：他们发现，不可避免的内在影响因素（DNA复制过程中出现的错误）对大多数常见癌症影响微弱（少于10%-30%），大多数癌症的发生是受外界环境（紫外线、金属离子、致癌物）影响的。
同时，目前已经有大量的流行病学研究表明，对于很多癌症而言，外界环境在所有的诱因中占有极大的权重，尤其是乳腺癌和前列腺癌。有研究显示，西欧女性患乳腺癌的风险是东亚和中非的5倍以上，澳大利亚男性前列腺癌发病率竟然是中亚和东亚地区的25倍以上。
癌症与外界环境的关系及主要风险因子 （节选自Nature）
内外因素对癌症的贡献权重（节选自Nature）
得不得肿瘤真是靠运气吗？
我们该如何解读这篇刊发在国际顶级期刊上的学术论文？昨天，记者采访了浙江大学医学院附属第一医院肿瘤中心主任滕理送教授、浙江大学医学院附属邵逸夫医院副院长兼肿瘤内科主任潘宏铭教授、 中科院遗传学博士王军和浙江省肿瘤研究所研究员苏丹，他们都读了这篇论文，一致认为，这是基于大数据的研究，从模型、研究方法来看没有问题，得出的结论也是确实有一定的道理，但是该研究有一定的局限性。
【观点一】
该研究有一定的局限
癌症的发生还与机体“纠错机制”失效有关
“我们的细胞确实每天都在分裂，在分裂复制的过程中也确实会发生错误，这就好比哪怕是不管多么训练有素的士兵，也会有犯错的可能，这是无法避免的。换句话说，机体发生肿瘤有一定的必然性，但该研究忽视了一点，我们机体是有‘纠错机制’的，即，当DNA复制发生错误时，机体会对其进行修复，以保证DNA在复制过程的高准确性,换句话说，如果机体的‘纠错系统’能够正常运作，没有失效，那么，即使DNA在复制过程中发生了无法避免的错误，癌症也不会发生。”潘教授说。
为什么机体的“纠错机制”会失效？滕教授表示，一方面与随着年龄的增长“纠错系统”功能减弱，DNA复制出错率增加有关，即，内因；另一方面与外因的推动密切相关，如，抽烟、喝酒、熬夜、空气污染、辐射等，这些不良外因不仅增加DNA复制的出错率，也影响了机体“纠错机制”的运行。打一个最简单的比方，如果一个人本来就是乙肝病毒携带者，他本身就是肝癌的高危人群，此时，若他还大量饮酒，吃霉变的食物，不控制病毒的复制，那么，他患肝癌的风险将会成倍增加。
潘教授还打了这么一个比方，他说，如果把癌症的发生比作交通事故，癌症细胞好比马路上行驶的车辆，它们的存在有一定的必然性，但是如果这些车辆都能够遵守交通规则，交通就不会堵塞。然而，事实是每天总有那么几个或一部分人不遵守交通规则，影响了交通秩序，对于这些人，我们一般会先有交警对其进行教育、批评，这就好比机体内的“纠错机制”。可当太多人违反交通规则，或者突然出现重大交通事故时，交警又一时半会儿处理不了，交通就会出现瘫痪，此时，癌症也就发生了。
由此可见，影响癌症的发生除了DNA随机复制的错误，还与人们的遗传基因、生活习惯密切相关。“这也是为什么近年随着空气污染、人们生活饮食习惯的改变，癌症发生率逐年上升、日益年轻化的原因，而这一现象用DAN随机错误复制是无法解释的，因为，从生物学角度而言，DNA随机复制错误率与年龄的增长是呈正相关的。”滕教授说。
“该论文仅仅解释了DNA复制错误导致癌症的发生，没有解释为什么会出现这种错误。殊不知，在癌症的发生过程中，各种外因恰恰起到了巨大的助推作用。”潘教授说。
【观点二】
致癌基因突变并不等于致癌
得癌症要有4个要素
中科院遗传学博士王军一，他也是“壹基因”的创始人，专门研究基因检测疾病，包括基因检测肿瘤。
王军一说，致癌基因突变并不等于致癌，这是两个概念。“这篇论文做的数据统计分析，分析的是基因突变的原因，而不是导致癌症的原因。”
理论上来说，癌症几乎是基因突变导致的，但基因突变不一定能发生癌症，基因突变在身体里时时刻刻存在。
从基因层面来分析，得癌症要有4个要素——
第一个要素，细胞分解次数。细胞不断分裂，细胞一个分裂成两个，每次基因都要进行复制，分裂得越多，复制次数越多，就越容易出错。
什么情况导致细胞分裂次数增加？比如炎症、感染、年龄增加、不良习惯的刺激（吸烟喝酒等）。机体受到伤害，每次修复都会增加细胞分解次数。
第二个要素，每次分裂产生的突变基因数目。这个和遗传相关。不同的人，产生的突变是不一样的，有的人先天性带有基因的缺陷，尤其是遗传性的肿瘤。比如乳腺癌、结直肠癌和胃癌，存在遗传性的情况。基因的不足体现在细胞每次分裂，细胞产生突变的数目远远大于一般人。
第三个要素，人体有2.5万-3万的基因，现在已知的和肿瘤相关的基因有一百多个。有些基因突变发生在致癌基因上。
第四个要素，免疫系统清除癌细胞的失败率。免疫系统如果足够强大，哪怕发生了细胞突变，又发生在致癌基因上，免疫系统也可以把“坏分子”清除掉。
王军一还说，癌症发生有三种大的类型：遗传性、家族性和环境。遗传性是指直系家属里有人得了某种癌，家族中其他人也可能患有同样的癌症。
“遗传性倒可以说运气好或者不好。基因上有些人的不足多一些，运气不太好，有些人不足少一些，运气好。这个运气是父母遗传给你的。”
【观点三】
癌症的发生受综合因素影响
浙江省肿瘤研究所研究员苏丹也关注了这篇论文。
“随机发生的突变，某种程度上可以说运气因素，因为无法预知。但这种运气，也是针对同一个体的不同组织而言。不同个体之间，这种运气也是平等的。”苏丹说。
虽然人与人之间，干细胞分裂犯错的几率基本平等，但把犯错的干细胞重新“拉回正途”的能力却是不一样的。
苏丹研究员解释，人体细胞具有DNA修复能力，可以将“犯错”的干细胞恢复正常，重新执行它原来的功能。“即便突变的细胞无法修复，机体还有免疫功能可以对付这些‘异己’，因此经常锻炼、保持良好的生活方式都是非常重要的。”
“抽烟、喝酒、熬夜，疾病的家族性遗传风险，或者易感基因，对细胞发生随机突变是刺激性的因素。而且不良的生活方式和饮食习惯，又会影响到DNA的修复能力。总的来说，只有在这些因素的综合影响下，才会导致癌症的发生。”苏丹研究员说，“因此，预防癌症还是很必要，很有价值的。”
癌症可以预防吗？“当然可以。”苏丹研究员说，可从改变生活习惯、改善环境因素、预防性治疗等多方面着手。
“这两个方面是我们能够监管的，比如环境因素方面，要避免损害DNA的化学物质、紫外线、电离辐射、病毒、抽烟、喝酒等刺激，有遗传性肿瘤家族史的人，可进行遗传咨询、风险评估，必要时可做预防性治疗。”
英国癌症研究所曾做过一个调查，发现42%的癌症可以通过改变生活方式来预防。当然，通过改变生活方式来预防癌症，也不等于就肯定不得癌，但可以降低患癌几率。
姑且不论究竟是哪种因素对癌症的发生影响更大，潘宏铭教授和滕理送教授一致表示，早发现、早检查、早治疗对远离癌症的死亡意义重大。
“五年生存率”，大部分癌症患者对这个医学名词都不陌生，它是对癌症患者生存期评估的专业名词。潘教授表示，五年生存率在很大程度上取决于肿瘤的恶劣程度，如果肿瘤仍处于早期阶段，且病灶较小，癌细胞无任何转移，此时只要积极治疗，患者的预后大都较好，相反，一旦肿瘤已经扩散、转移，患者的预后大都较差。
“以乳腺癌为例，如果是早期的，肿块<2厘米，且没有转移的，5年生存率可以达到85%-90%以上，但如果是晚期的，且已出现转移，肿块又较大的，5年生存率可能低于10%。”滕教授说。
如何早发现？潘教授、滕教授针对临床常见肿瘤，提出了一些建议——
肺癌：45岁以上者建议每年做一次低剂量螺旋CT，肺癌的高危人群建议提前至40周岁。
乳腺癌：30岁以后每个月月经干净后的7-10天对乳房进行自检；40岁以后应定期去专科门诊就诊，必要时定期做乳腺B超、钼靶等。
肠癌：若出现大便习惯改变，包括大便次数、形态、颜色等，要及时就诊，必要时做个肠镜；50岁以后应去医院做个肠镜，若结果正常可间隔三五年后再做，若结果异常，要及时咨询专科医生，必要时第二年再做一次肠镜。
胃癌：长期有胃部不适者应及时就诊，必要时做个胃镜；45岁以上者每年应定期做个胃镜。
肝癌：肝炎患者每年应定期复查肝功能，做B超。
