近期,上海市闵行区人民政府官网公布该起事故调查报告显示,
该起事故是一起
因电气线路故障
造成的生产安全责任事故。
死者吴章毅,
是
上海章毅广告有限公司法定代表人,总经理,该
企业安全生产第一责任人。
是什么原因导致了
该企业安全生产第一责任人的死亡?
一起来看事故经过及原因分析
2024年1月6日
(周六)为章毅公司工作日,当天上午该公司厂房内共有7名员工在内作业,并
有2名访客(景文霞及其女儿)至该公司探访吴章毅。
11时30分许,
章毅公司员工陆续离开外出吃饭,
吴章毅及2名访客仍在该厂房二层插层综合办公区内。
11时50分许,
该公司员工曹凯(第一发现人,男,27岁,湖南娄底人)
在厂区内北侧卫生间处发现公司厂房一层内有烟冒出并有明火,
且一层正门已无法进入。
此时外出吃饭的员工韩亚辉(男,32岁,河南郑州人)和张小杰(男,34岁,甘肃庆阳人)回到公司,
曹凯和韩亚辉试图从公司厂房北侧外墙疏散楼梯进入二层插层救人,
因二层疏散门装有门锁,
无法由外向内开启,
二人即回到一层协同张小杰用灭火器实施扑救,周边相邻厂房群众陆续赶来协助灭火,曹凯同时拨打电话报警。
12时10分左右,
消防救援内攻人员进入厂房内部进行搜救。
12时20分,
内攻人员
在该厂房二层插层东侧综合办公区地面
相继
发现1名女性(景文霞)和1名女童(黄梦瑶,景文霞女儿),
在该厂房二层插层西侧打印工区地面
发现1名男性(吴章毅)
,
“120”将人员转运至仁济医院救治。
章毅公司厂房内章毅公司自装的
一层LED灯带电气故障引燃周边可燃物
并扩大成灾。
1.事故起火时间为2024年1月6日11时50分许,起火部位位于章毅公司厂房内一层距南墙约6.6米,距东隔墙约5.2米的2号裁切台上部东侧LED灯带处。
2.
LED灯带故障产生的高温喷溅物引燃了灯带扣板上的软膜蒙皮,
蒙皮迅速蔓延燃烧,引燃该厂房内存放的PVC卷材、塑料薄膜、纸张等广告制品及木质装修装饰构件,产生大量高温热烟气;
该厂房火灾荷载大,火势迅速蔓延至厂房插层的木质隔板和二层插层,形成立体燃烧,高温烟气向上部蔓延。
3.
该厂房
一层与二层插层之间仅通过一部室内敞开楼梯相连,
火灾产生的高温烟气通过室内楼梯蔓延至二层插层,
二层插层室外疏散门设置门锁,
影响外部人员通过开启疏散门进入该厂房进行救援;
二层插层窗户装有铁栅栏和铁丝网,
影响室内人员在第一时间自救逃生。
4.根据应急管理部上海火灾物证鉴定中心于2024年3月20日出具的技术鉴定报告,事故现场提取的多股铜导线检材1-2、2-2鉴定为二次短路痕迹。
1.章毅公司未落实安全生产主体责任。
未建立健全安全生产管理制度,未制定生产安全事故隐患排查治理制度;未组织开展日常安全生产检查,未及时发现并消除事故隐患;
未保障疏散通道、安全出口畅通。
主要负责人履职不到位。未能建立健全并落实本单位全员安全生产责任制;对公司厂房内设施设备安全检查、维护工作不到位;
违规在厂房内搭建二层插层,安装铁栅栏等影响逃生的障碍物,
影响灭火救援行动。
2.吴征军作为涉事厂房承租方及出租方,未按租赁合同约定督促该厂房实际使用方严格遵守国家相关安全管理规定,未全面履行作为承租方、出租人的消防安全职责。
3.双骏公司对承租方缺乏统一协调管理,未督促承租方严格遵守相关消防安全管理规定。
4.闵行区浦江镇投促办作为涉事厂区非公企业行业管理部门,未按照“三管三必须”的要求全面履行行业部门应承担的安全管理职责,行业安全管理工作存在盲区和空白点。
该起事故中,
吴章毅作为章毅公司法定代表人,总经理,是企业安全生产第一责任人,本应对事故发生负有责任,但因本人在该起火灾事故中死亡,事故调查报告建议不予追究责任。
涉事厂房承租方及出租方,
因未按租赁合同约定督促该厂房实际使用方严格遵守国家相关安全管理规定,未全面履行作为承租方、出租人的消防安全职责,事故调查报告建议闵行区消防救援支队对其予以行政处罚。